Ventilação não invasiva para sucesso da extubação em bebês com menos de 1.250 gramas (NOVEL)

A intubação e a ventilação mecânica têm sido o esteio no manejo de bebês com doenças respiratórias na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). No entanto, nas últimas décadas, o uso de ventilação mecânica endotraqueal (EMV) foi implicado como uma das principais causas de lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI). pneumonia nosocomial, síndromes de vazamento de ar e estenose subglótica. Além disso, o BPD tem sido associado a resultados de neurodesenvolvimento prejudicados.

Tem havido um esforço consciente entre os neonatologistas para reduzir a duração da EMV para minimizar esses efeitos colaterais indesejáveis. O suporte ventilatório não invasivo tem sido cada vez mais utilizado para esse efeito nos últimos anos. Várias formas de VNI, incluindo NCPAP, BP-NCPAP e ventilação por pressão positiva intermitente nasal (NIPPV), tornaram-se parte do manejo ventilatório de neonatos em UTIN em todo o mundo.

Descrito originalmente no início da década de 1970,9 o uso do NCPAP teve um interesse renovado desde a década de 1990, quando a importância da VILI tornou-se aparente. Em estudos retrospectivos, NCPAP demonstrou reduzir as taxas de displasia broncopulmonar (DBP). Um recente estudo prospectivo randomizado controlado multicêntrico de lactentes entre 25 e 28 semanas de gestação mostrou que lactentes tratados com NCPAP precoce necessitaram de menos dias de ventilação e tiveram uma dependência de oxigênio reduzida após 28 dias (embora não em 36 semanas de IG corrigida). Uma análise subsequente desses pacientes mostrou melhora da mecânica pulmonar e das trocas gasosas. No entanto, o uso de NCPAP não é isento de riscos. Síndromes de vazamento de ar, débito cardíaco diminuído, distensão gasosa e lesões/escoriações nasais são complicações bem descritas de seu uso. Apesar dessas desvantagens, o NCPAP continua sendo uma modalidade eficaz para ajudar a reduzir a intubação endotraqueal e limitar a VILI.

Embora bem sucedido em reduzir a dependência de EMV, também é bem conhecido que até 43-80% dos recém-nascidos com doença respiratória moderada a grave tratados com NCPAP falham e requerem intubação. NCPAP bifásico e NIPPV têm sido usados ​​com frequência crescente em UTINs nos últimos anos para ajudar a prevenir a reintubação, mas com evidências limitadas orientando seu uso.

O BiPhasic-NCPAP, descrito no final dos anos 80 como uma forma de ventilação aumentada, fornece dois níveis de suporte de pressão não invasivo, normalmente alternados entre 20 a 30 vezes por minuto e o nível superior de suporte geralmente durando um segundo. Como no NCPAP, o paciente respira em torno dos dois níveis de pressão fornecidos. No entanto, atualmente não há evidências que sugiram que o uso de BP-NCPAP ofereça qualquer vantagem sobre o NCPAP. Em um recente estudo prospectivo randomizado controlado do centro de investigadores comparando BP-NCPAP (N=69) e NCPAP (N=67), o primeiro não se mostrou superior ao último em facilitar a extubação sustentada em bebês < 1.250 gramas (67 % vs. 58%, P = 0,27). No entanto, presume-se que o BP-NCPAP ofereça os mesmos benefícios que o NCPAP e permaneça em uso como um modo de resgate da VNI em muitas UTINs após falha do NCPAP.

NIPPV é mais um modo NIV, oferecendo uma combinação de NCPAP sobreposto com pressão inspiratória de pico (PIP) fornecida pelo ventilador por meio de uma interface não invasiva, projetada para imitar e aumentar a respiração espontânea de neonatos como em EMV. O PIP fornecido pode ser sincronizado ou não sincronizado com as respirações do paciente. No entanto, há potencial para imprecisões significativas no processo de sincronização. Além disso, o ventilador Infant Star com a cápsula Graseby, um dos protótipos de ventiladores capazes de fornecer NIPPV sincronizado, não está mais disponível. Apesar dessa limitação, a NIPPV permanece em uso nas formas não sincronizada e sincronizada.8 Até o momento, até onde os investigadores sabem, nenhum estudo comparou BP-NCPAP e NIPPV diretamente. De fato, no estudo NIPPV recentemente concluído por Kirpalani et al, BP-NCPAP e NIPPV foram incluídos no mesmo braço, o que falhou em mostrar uma redução na incidência de DBP em comparação com o braço NCPAP.

Com base nos estudos realizados até o momento, não há um consenso firme sobre qual é o melhor modo não invasivo a ser usado e a modalidade de escolha permanece uma decisão individual, dependendo da preferência e experiência da unidade específica. A ventilação não invasiva de alta frequência é um modo alternativo e relativamente novo de VNI e foi explorada em 4 estudos clínicos até agora (apêndice A). Em um estudo com 21 bebês prematuros e nascidos a termo, os pacientes mudaram de NCPAP para NIHFV para promover a eliminação de dióxido de carbono (CO2) e continuaram por uma média de 35 (2-144) horas. Os autores relataram que a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) diminuiu com o uso dessa modalidade de 8,3 para 7,2 kilo pascal (KPa). As principais limitações deste estudo incluem a heterogeneidade da população de pacientes, as etiologias da doença pulmonar primária, o pequeno tamanho da amostra e a falta de qualquer grupo de controle. Em um estudo mais recente de Colaizy et al, NIHFV foi usado em 14 indivíduos por um período de 2 horas e uma tendência à diminuição dos níveis de PaCO2 foi observada com o uso dessa modalidade. As limitações deste estudo incluem a curta duração do NIHFV, pequeno tamanho da amostra e falta de um grupo controle. O único estudo randomizado avaliando essa modalidade incluiu 40 lactentes a termo com taquipnéia transitória do recém-nascido (TTN) diagnosticada clinicamente e concluiu que o uso de NIHFV leva a uma recuperação mais rápida do TTN em comparação com o uso de CPAP. No entanto, a avaliação da recuperação foi subjetiva e, em um estudo não cego, poderia ser viés. Além disso, muitos desses pacientes podem não ter exigido nenhuma forma de VNI em primeiro lugar. Por fim, um estudo de Czernik et al avaliou um grupo de 20 neonatos com alto risco de falha pós-extubação que foram colocados profilaticamente em NIHFV. Quatorze dos bebês foram desmamados com sucesso para NCPAP, mas não havia grupo de controle para comparar esses resultados. Nenhum dos quatro estudos relatou quaisquer efeitos adversos relacionados ao uso de NIHFV, embora não tivessem poder para avaliar tais resultados.

Em dois dos centros dos investigadores (Mount Sinai Hospital e Hospital for Sick Children), o NIHFV foi usado como um modo de resgate nos últimos meses, quando o NCPAP e/ou BP-NCPAP falharam. Em revisão realizada [ainda não publicada] mais da metade das ocorrências de seu uso (do total de 21 casos) foram decorrentes de aumento de crises (apneias, bradicardias e/ou dessaturações). Nas seis horas anteriores e nas seis horas posteriores ao início da NIHFV, o número de crises reduziu em média de 5,2 (±3,5) para 1,5 (±1,3). A maioria dos pacientes experimentados com NIHFV permaneceu extubada, com menos de um terço eventualmente necessitando de reintubação. Até o momento, nenhum relato de dano foi diretamente relacionado ao uso de NIHFV.

Apesar das evidências limitadas, o NIHFV é promissor como um modo alternativo de VNI. Pode ser superior ao NCPAP/BP-NCPAP no que diz respeito à depuração da PaCO2 dos pulmões e também tem a vantagem de não exigir sincronização respiratória, um problema que tem dificultado o uso generalizado da NIPPV. No entanto, a avaliação definitiva da eficácia do NIHFV requer um estudo prospectivo, randomizado e controlado. O objetivo deste estudo é comparar as taxas de intubação ao usar BP-NCPAP versus NIHFV como modo de resgate da VNI após falha do NCPAP em lactentes < 1.250 gramas.