Ventilación no invasiva para el éxito de la extubación en lactantes de menos de 1250 gramos (NOVEL)

La intubación y la ventilación mecánica han sido durante mucho tiempo el pilar en el manejo de bebés con enfermedades respiratorias en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Sin embargo, en las últimas décadas, el uso de ventilación mecánica endotraqueal (EMV) se ha implicado como una de las principales causas de lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI). La intubación endotraqueal prolongada en el recién nacido se ha relacionado con morbilidades que incluyen displasia broncopulmonar (DBP), neumonía nosocomial, síndromes de fuga de aire y estenosis subglótica. Además, el TLP se ha relacionado con un resultado deficiente del desarrollo neurológico.

Ha habido un esfuerzo consciente entre los neonatólogos para reducir la duración de la EMV para minimizar estos efectos secundarios indeseables. El soporte ventilatorio no invasivo se ha utilizado cada vez más a tal efecto en los últimos años. Varias formas de NIV, incluidas NCPAP, BP-NCPAP y ventilación con presión positiva intermitente nasal (NIPPV), se han convertido en parte del manejo ventilatorio de los recién nacidos en las UCIN de todo el mundo.

Originalmente descrito a principios de la década de 1970,9 el uso de NCPAP ha despertado un interés renovado desde la década de 1990, cuando se hizo evidente la importancia de VILI. En estudios retrospectivos, se ha demostrado que la NCPAP reduce las tasas de displasia broncopulmonar (DBP). Un reciente ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado de bebés de entre 25 y 28 semanas de gestación mostró que los bebés tratados con PPNCVR temprana requirieron menos días de ventilación y tuvieron una dependencia de oxígeno reducida después de 28 días (aunque no a las 36 semanas de EG corregida). Un análisis posterior de estos pacientes mostró una mejora en la mecánica pulmonar y el intercambio de gases. Sin embargo, el uso de NCPAP no está exento de riesgos. Los síndromes de fuga de aire, disminución del gasto cardíaco, distensión gaseosa y lesiones/excoriaciones nasales son complicaciones bien descritas de su uso. A pesar de estos inconvenientes, la NCPAP sigue siendo una modalidad eficaz para ayudar a reducir la intubación endotraqueal y limitar la VILI.

Aunque logró reducir la dependencia de la EMV, también se sabe que hasta el 43-80 % de los recién nacidos con enfermedad respiratoria de moderada a grave tratados con NCPAP fallan y requieren intubación. BiPhasic NCPAP y NIPPV se han utilizado con mayor frecuencia en las UCIN en los últimos años para ayudar a prevenir la reintubación, pero con evidencia limitada que guía su uso.

BiPhasic-NCPAP, descrito a fines de la década de 1980 como una forma de ventilación aumentada, proporciona dos niveles de soporte de presión no invasiva, que normalmente se alternan entre 20 y 30 veces por minuto y el nivel superior de soporte suele durar un segundo. Al igual que en la NCPAP, el paciente respira alrededor de los dos niveles de presión proporcionados. Sin embargo, actualmente no hay evidencia que sugiera que el uso de BP-NCPAP ofrezca alguna ventaja sobre NCPAP. En un reciente estudio prospectivo aleatorizado y controlado del centro de investigadores que comparó BP-NCPAP (N=69) y NCPAP (N=67), no se demostró que el primero fuera superior al segundo para facilitar la extubación sostenida en lactantes < 1250 gramos (67 % vs. 58%, P = 0,27). No obstante, se supone que la BP-NCPAP ofrece los mismos beneficios que la NCPAP y sigue utilizándose como modo de rescate de la VNI en muchas UCIN después del fracaso de la NCPAP.

NIPPV es otro modo NIV más, que ofrece una combinación de NCPAP superpuesto con presión inspiratoria máxima (PIP) proporcionada por el ventilador a través de una interfaz no invasiva, diseñada para imitar y aumentar la respiración espontánea de los recién nacidos como en EMV. El PIP proporcionado puede estar sincronizado o no sincronizado con las respiraciones del paciente. Sin embargo, existe la posibilidad de imprecisiones significativas en el proceso de sincronización. Además, el ventilador Infant Star con cápsula Graseby, uno de los prototipos de ventiladores capaces de proporcionar VNIPP sincronizada, ya no está disponible. A pesar de esta limitación, la VPPNI sigue en uso tanto en forma no sincronizada como sincronizada.8 En este momento, al leal saber y entender de los investigadores, ningún estudio ha comparado directamente BP-NCPAP y NIPPV. De hecho, en el ensayo NIPPV recientemente completado por Kirpalani et al., BP-NCPAP y NIPPV se incluyeron en el mismo brazo, que no logró mostrar una reducción en la incidencia de BPD en comparación con el brazo NCPAP.

Según los estudios realizados hasta el momento, no existe un consenso firme sobre cuál es el mejor modo no invasivo que se debe utilizar y la modalidad de elección sigue siendo una decisión individual según la preferencia y la experiencia de la unidad específica. La ventilación no invasiva de alta frecuencia es un modo alternativo y relativamente nuevo de NIV y se ha explorado en 4 estudios clínicos hasta el momento (apéndice A). En un estudio de 21 bebés prematuros y nacidos a término, los pacientes cambiaron de NCPAP a NIHFV para promover la eliminación de dióxido de carbono (CO2) y continuaron durante un promedio de 35 (2-144) horas. Los autores informaron que la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) disminuyó con el uso de esta modalidad de 8,3 a 7,2 kilo pascales (KPa). Las principales limitaciones de este estudio incluyen la heterogeneidad de la población de pacientes, las etiologías de la enfermedad pulmonar primaria, el pequeño tamaño de la muestra y la falta de un grupo de control. En un estudio más reciente de Colaizy et al, se utilizó NIHFV en 14 sujetos durante un período de 2 horas y se observó una tendencia hacia una disminución de los niveles de PaCO2 con el uso de esta modalidad. Las limitaciones de este estudio incluyen la corta duración de NIHFV, el pequeño tamaño de la muestra y la falta de un grupo de control. El único ensayo aleatorizado que evaluó esta modalidad incluyó a 40 recién nacidos a término con taquipnea transitoria del recién nacido (TTN) clínicamente diagnosticada y concluyó que el uso de NIHFV conduce a una recuperación más rápida de TTN en comparación con el uso de CPAP. Sin embargo, la evaluación de la recuperación fue subjetiva, y en un estudio que no fue cegado podría estar plagado de sesgos. Además, es posible que muchos de esos pacientes no hayan requerido ninguna forma de VNI en primer lugar. Por último, un estudio de Czernik et al evaluó un grupo de 20 recién nacidos con alto riesgo de fracaso postextubación que recibieron NIHFV de manera profiláctica. Catorce de los bebés fueron destetados con éxito a NCPAP, pero no hubo un grupo de control con el que comparar estos resultados. Ninguno de los cuatro ensayos informó efectos adversos relacionados con el uso de NIHFV, aunque no tenían el poder estadístico para evaluar dichos resultados.

En dos de los centros de investigadores (Mount Sinai Hospital y Hospital for Sick Children) NIHFV se ha utilizado como modo de rescate en los últimos meses cuando la NCPAP y/o BP-NCPAP han fallado. En una revisión realizada [no publicada en este momento] más de la mitad de los casos de su uso (del total de 21 casos) se debieron a aumento de episodios (apneas, bradicardias y/o desaturaciones). En las seis horas anteriores y las seis horas posteriores al inicio de NIHFV, el número de episodios se redujo de un promedio de 5,2 (±3,5) a 1,5 (±1,3). La mayoría de los pacientes probados con NIHFV permanecieron extubados, y menos de un tercio eventualmente requirió reintubación. Hasta el momento, ningún informe de daños se vinculó directamente con el uso de NIHFV.

A pesar de la evidencia limitada, NIHFV promete ser un modo alternativo de NIV. Puede ser superior a la NCPAP/BP-NCPAP con respecto al aclaramiento de PaCO2 de los pulmones y también tiene la ventaja de no requerir sincronización de la respiración, un problema que ha dificultado el uso generalizado de la VNIPP. Sin embargo, la evaluación definitiva de la eficacia de NIHFV requiere un ensayo controlado aleatorio prospectivo. El objetivo de este estudio es comparar las tasas de intubación cuando se utiliza BP-NCPAP frente a NIHFV como modo de rescate de la VNI tras el fracaso de la NCPAP en lactantes < 1250 gramos.