Icke-invasiv ventilation för framgång med extubation hos spädbarn som väger mindre än 1 250 gram (NOVEL)

Intubation och mekanisk ventilation har länge varit stöttepelaren för att hantera spädbarn med luftvägssjukdomar på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU). Under de senaste decennierna har dock användningen av endotrakeal mekanisk ventilation (EMV) varit inblandad som en viktig orsak till ventilatorinducerad lungskada (VILI). Förlängd endotrakeal intubation hos nyfödda har kopplats till sjukdomar inklusive bronkopulmonell dysplasi (BPD), nosokomial pneumoni, luftläckagesyndrom och subglottisk stenos. Dessutom har BPD kopplats samman med nedsatt neuroutvecklingsresultat.

Det har gjorts ett medvetet försök bland neonatologer att minska varaktigheten av EMV för att minimera dessa oönskade biverkningar. Icke-invasivt andningsstöd har använts i allt större utsträckning för detta de senaste åren. Olika former av NIV inklusive NCPAP, BP-NCPAP och nasal intermittent positivt tryckventilation (NIPPV) har blivit en del av den respiratoriska hanteringen av nyfödda på NICU över hela världen.

Ursprungligen beskrevs i början av 1970-talet,9 har användningen av NCPAP sett ett förnyat intresse sedan 1990-talet när betydelsen av VILI blev uppenbar. I retrospektiva studier har NCPAP visat sig minska frekvensen av bronkopulmonell dysplasi (BPD). En nyligen genomförd multicenter prospektiv randomiserad kontrollerad studie av spädbarn mellan 25 och 28 veckors graviditet visade att spädbarn som behandlades med tidig NCPAP krävde färre dagars ventilation och hade ett minskat syreberoende efter 28 dagar (dock inte vid 36 veckors korrigerad GA). En efterföljande analys av dessa patienter visade förbättrad lungmekanik och gasutbyte. Användning av NCPAP är dock inte utan risker. Luftläckagesyndrom, minskad hjärtminutvolym, gasformig utvidgning och nässkada/exkoriationer är väl beskrivna komplikationer av dess användning. Trots dessa nackdelar förblir NCPAP en effektiv modalitet för att minska endotrakeal intubation och begränsa VILI.

Även om det är framgångsrikt med att minska beroendet av EMV, är det också välkänt att upp till 43-80 % av nyfödda med måttlig till svår luftvägssjukdom som behandlas med NCPAP misslyckas och kräver intubation. BiPhasic NCPAP och NIPPV har använts med ökande frekvens på NICUs under de senaste åren för att förhindra återintubation, men med begränsade bevis som vägleder deras användning.

BiPhasic-NCPAP, beskrev i slutet av 1980-talet som en form av förstärkt ventilation, ger två nivåer av icke-invasivt tryckstöd, vanligtvis cyklat mellan 20-30 gånger per minut och den övre nivån av stöd varar vanligtvis en sekund. Som i NCPAP andas patienten runt de två trycknivåerna som tillhandahålls. Det finns dock för närvarande inga bevis som tyder på att användningen av BP-NCPAP ger någon fördel jämfört med NCPAP. I en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad prospektiv studie från forskarcentret där BP-NCPAP (N=69) och NCPAP (N=67) jämfördes, visades den förra inte vara överlägsen den senare när det gäller att underlätta ihållande extubation hos spädbarn < 1 250 gram (67) % vs. 58 %, P = 0,27). Icke desto mindre antas det att BP-NCPAP erbjuder samma fördelar som NCPAP och förblir i användning som ett räddningsläge för NIV över många NICU efter NCPAP-fel.

NIPPV är ännu ett NIV-läge, som erbjuder en kombination av NCPAP överlagrat med ventilatorförsedd maximalt inandningstryck (PIP) via ett icke-invasivt gränssnitt, designat för att efterlikna och förstärka nyföddas spontana andning som i EMV. Den tillhandahållna PIP kan vara både synkroniserad eller icke-synkroniserad med patientens andetag. Det finns dock potential för betydande felaktigheter i synkroniseringsprocessen. Dessutom är Infant Star-ventilatorn med Graseby-kapseln, en av prototypventilatorerna som kan tillhandahålla synkroniserad NIPPV, inte längre tillgänglig. Trots denna begränsning förblir NIPPV i användning i både icke-synkroniserade och synkroniserade former.8 Vid denna tidpunkt, såvitt utredarna vet, har inga studier jämfört BP-NCPAP och NIPPV direkt. Faktum är att i den nyligen avslutade NIPPV-studien av Kirpalani et al inkluderades BP-NCPAP och NIPPV i samma arm, vilket inte visade en minskning av incidensen av BPD jämfört med NCPAP-armen.

Baserat på studier som hittills genomförts finns det ingen fast konsensus om vad som är det bästa icke-invasiva sättet att använda och valet förblir ett individuellt beslut beroende på preferensen och erfarenheten av den specifika enheten. Noninvasiv högfrekvent ventilation är ett alternativt och relativt nytt sätt för NIV och har hittills utforskats i 4 kliniska studier (bilaga A). I en studie av 21 för tidigt födda barn byttes patienter från NCPAP till NIHFV för att främja eliminering av koldioxid (CO2) och fortsatte i genomsnitt 35 (2-144) timmar. Författarna rapporterade att partialtrycket för koldioxid (PaCO2) minskade med användningen av denna modalitet från 8,3 till 7,2 kilo pascal (KPa). De största begränsningarna i denna studie inkluderar heterogeniteten hos patientpopulationen, etiologierna för primär lungsjukdom, liten provstorlek och avsaknad av kontrollgrupp. I en nyare studie av Colaizy et al, användes NIHFV i 14 försökspersoner under en period av 2 timmar och en trend mot en minskning av PaCO2-nivåer noterades med användningen av denna modalitet. Begränsningar av denna studie inkluderar den korta varaktigheten av NIHFV, liten urvalsstorlek och avsaknad av en kontrollgrupp. Den enda randomiserade studien som utvärderade denna modalitet inkluderade 40 fullgångna spädbarn med kliniskt diagnostiserad transient takypné hos nyfödda (TTN) och drog slutsatsen att användningen av NIHFV leder till snabbare återhämtning av TTN jämfört med användningen av CPAP. Men bedömningen av återhämtning var subjektiv, och i en studie som var oförblindad kunde ridas med bias. Dessutom kan många av dessa patienter inte ha behövt någon form av NIV i första hand. Slutligen utvärderade en studie av Czernik et al en grupp av 20 nyfödda med hög risk för postextubationssvikt som profylaktiskt placerades på NIHFV. Fjorton av spädbarnen avvandades framgångsrikt till NCPAP, men det fanns ingen kontrollgrupp att jämföra dessa resultat med. Ingen av de fyra försöken rapporterade några negativa effekter relaterade till användningen av NIHFV, även om de inte hade möjlighet att utvärdera sådana resultat.

Vid två av utredarnas center (Mount Sinai Hospital och Hospital for Sick Children) har NIHFV använts som ett räddningsläge under de senaste månaderna när NCPAP och/eller BP-NCPAP har misslyckats. I en granskning som genomfördes [opublicerad vid denna tidpunkt] berodde mer än hälften av fallen av dess användning (av totalt 21 fall) på ökade besvär (apnéer, bradykardi och/eller desaturationer). Under de sex timmarna före och de sex timmarna efter initiering av NIHFV minskade antalet besvärjelser från ett genomsnitt på 5,2 (±3,5) till 1,5 (±1,3). Majoriteten av patienter som prövats på NIHFV förblev extuberade, med mindre än en tredjedel som så småningom krävde återintubation. Än så länge var inga rapporter om skada direkt kopplade till användningen av NIHFV.

Trots begränsade bevis håller NIHFV ett löfte som ett alternativt sätt för NIV. Det kan vara överlägset NCPAP/BP-NCPAP med avseende på PaCO2-clearance från lungorna och har även fördelen att det inte kräver andningssynkronisering, ett problem som har hindrat den utbredda användningen av NIPPV. En definitiv bedömning av effekten av NIHFV kräver dock en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie. Målet med denna studie är att jämföra intubationshastigheten vid användning av BP-NCPAP vs. NIHFV som räddningsläge för NIV efter NCPAP-svikt hos spädbarn < 1 250 gram.