无创通气可使体重小于 1,250 克的婴儿成功拔管 (NOVEL)

长期以来，插管和机械通气一直是新生儿重症监护病房 (NICU) 治疗呼吸系统疾病婴儿的主要方法。 然而，近几十年来，气管内机械通气 (EMV) 的使用被认为是呼吸机相关肺损伤 (VILI) 的主要原因。新生儿长期气管插管与支气管肺发育不良 (BPD) 等并发症有关，院内肺炎、漏气综合征和声门下狭窄。 此外，BPD 与神经发育结果受损有关。

新生儿科医生一直在有意识地努力缩短 EMV 的持续时间，以尽量减少这些不良副作用。 近年来，越来越多地使用无创通气支持来达到这种效果。 包括 NCPAP、BP-NCPAP 和经鼻间歇正压通气 (NIPPV) 在内的各种形式的 NIV 已成为全球 NICU 新生儿通气管理的一部分。

最初描述于 70 年代初期，9 自 1990 年代 VILI 的重要性变得明显以来，NCPAP 的使用重新引起了人们的兴趣。 在回顾性研究中，NCPAP 已被证明可以降低支气管肺发育不良 (BPD) 的发生率。 最近一项针对妊娠 25 至 28 周婴儿的多中心前瞻性随机对照试验表明，接受早期 NCPAP 治疗的婴儿需要更少的通气天数，并且在 28 天后（尽管不是在 36 周校正 GA 时）氧依赖性降低。 随后对这些患者的分析显示，肺力学和气体交换得到改善。 然而，NCPAP 的使用并非没有风险。 空气泄漏综合症、心输出量减少、气胀和鼻损伤/表皮脱落是其使用的充分描述的并发症。 尽管存在这些缺点，NCPAP 仍然是一种有效的方式来帮助减少气管插管和限制 VILI。

尽管成功地减少了对 EMV 的依赖，但众所周知，高达 43-80% 的患有中度至重度呼吸系统疾病的新生儿接受 NCPAP 治疗失败并需要插管。 近年来，双相 NCPAP 和 NIPPV 在 NICU 中的使用频率越来越高，以帮助防止再次插管，但指导其使用的证据有限。

BiPhasic-NCPAP 在 80 年代后期被描述为一种增强通气形式，提供两个级别的无创压力支持，通常每分钟循环 20-30 次，而较高级别的支持通常持续一秒钟。 与在 NCPAP 中一样，患者在所提供的两个压力水平附近呼吸。 然而，目前没有证据表明使用 BP-NCPAP 比 NCPAP 有任何优势。 在研究中心最近一项比较 BP-NCPAP (N=69) 和 NCPAP (N=67) 的随机对照前瞻性研究中，未显示前者在促进体重 < 1,250 克的婴儿持续拔管方面优于后者 (67 % 对比 58%，P = 0.27）。 尽管如此，据推测 BP-NCPAP 提供与 NCPAP 相同的益处，并且在 NCPAP 失败后仍作为 NIV 的抢救模式在许多 NICU 中使用。

NIPPV 是另一种 NIV 模式，提供 NCPAP 叠加呼吸机的组合，通过无创界面提供峰值吸气压力 (PIP)，旨在模仿和增强新生儿的自主呼吸，如 EMV。 提供的 PIP 可以与患者呼吸同步或不同步。 然而，在同步过程中可能会出现严重的不准确。 此外，配备 Graseby 胶囊的 Infant Star 呼吸机（能够提供同步 NIPPV 的原型呼吸机之一）已不再可用。 尽管有此限制，NIPPV 仍以非同步和同步形式使用。 8 目前，据研究人员所知，还没有研究直接比较 BP-NCPAP 和 NIPPV。 事实上，在 Kirpalani 等人最近完成的 NIPPV 试验中，BP-NCPAP 和 NIPPV 被纳入同一组，与 NCPAP 组相比，该组未能显示 BPD 发病率降低。

根据迄今为止进行的研究，对于最佳非侵入性模式的使用还没有达成坚定的共识，选择的方式仍然是个人决定，具体取决于特定单位的偏好和经验。 无创高频通气是一种替代且相对较新的 NIV 模式，迄今为止已在 4 项临床研究中进行了探索（附录 A）。 在一项针对 21 名早产儿和足月儿的研究中，患者从 NCPAP 转为 NIHFV 以促进二氧化碳 (CO2) 消除，并持续平均 35 (2-144) 小时。 作者报告说，使用这种模式时，二氧化碳分压 (PaCO2) 从 8.3 降低到 7.2 千帕 (KPa)。 本研究的主要局限性包括患者人群的异质性、原发性肺病的病因、样本量小和缺乏任何对照组。 在 Colaizy 等人最近的一项研究中，NIHFV 在 14 名受试者中使用了 2 小时，并且注意到使用这种模式时 PaCO2 水平有下降的趋势。 这项研究的局限性包括 NIHFV 持续时间短、样本量小和缺乏对照组。 唯一一项评估这种方式的随机试验包括 40 名临床诊断为新生儿短暂性呼吸急促 (TTN) 的足月婴儿，并得出结论，与使用 CPAP 相比，使用 NIHFV 可以更快地恢复 TTN。 然而，恢复评估是主观的，在非盲法研究中可能存在偏差。 同样，这些患者中的许多人可能一开始就不需要任何形式的 NIV。 最后，Czernik 等人的一项研究评估了一组 20 名拔管后失败风险高的新生儿，这些新生儿预防性地接受了 NIHFV。 14 名婴儿成功断奶并开始使用 NCPAP，但没有对照组可以与这些结果进行比较。 这四项试验均未报告与使用 NIHFV 相关的任何不良反应，尽管它们没有能力评估此类结果。

在两个研究中心（西奈山医院和病童医院），近几个月来当 NCPAP 和/或 BP-NCPAP 失败时，NIHFV 已被用作救援模式。 在一项[此时未发表]的审查中，超过一半的使用实例（在 21 个总案例中）是由于法术增加（呼吸暂停、心动过缓和/或饱和度下降）所致。 在开始 NIHFV 之前的六个小时和之后的六个小时内，咒语的数量从平均 5.2 (±3.5) 减少到 1.5 (±1.3)。 大多数尝试使用 NIHFV 的患者仍然拔管，只有不到三分之一的患者最终需要重新插管。 到目前为止，还没有关于伤害的报告与使用 NIHFV 直接相关。

尽管证据有限，NIHV 仍有希望成为 NIV 的替代模式。 它在肺部 PaCO2 清除率方面可能优于 NCPAP/BP-NCPAP，并且还具有不需要呼吸同步的优势，这是阻碍 NIPPV 广泛使用的一个问题。 然而，对 NIHFV 疗效的明确评估需要前瞻性、随机对照试验。 本研究的目的是比较使用 BP-NCPAP 与 NIHFV 作为 NIV 后 NCPAP 失败婴儿 < 1,250 克的抢救模式时的插管率。