慢性糖尿病性足潰瘍の衝撃波治療

[序章]

デンマークの人口の 5.5% が糖尿病に苦しんでいると推定されており、これは 320,000 人以上に相当します。 デンマークの糖尿病患者の間で、足潰瘍の年間発生率は 3,000 を超え、有病率は 22,000 を超えています。 糖尿病患者の足潰瘍の生涯リスクは 15% です。

切断は、糖尿病性足潰瘍を持つ可能性のある結果です。 新たに診断された糖尿病患者に対して実施された19年間の追跡調査では、10万人あたり400人の切断の発生率が示されています 患者年。

糖尿病性足潰瘍に関連する経済的費用は、潰瘍の重症度と治療によって異なります。 デンマークでは、入院治療、外来治療、在宅医療、その他の社会サービスを含む費用は次のように計算されています (デンマーク クローネ 2009 で書かれています)。

• 虚血のない治癒した足潰瘍: 152.800
• 虚血を伴う治癒した足潰瘍: 252. 800
• 軽度の切断を伴う足の潰瘍: 407.900
• 大切断を伴う足潰瘍: 597.300

軽度または重度の切断を伴う足潰瘍を含むグループは、糖尿病性足潰瘍の総数の 5% を占めます (年間 150 回の切断に相当)。 糖尿病性足潰瘍の総費用は 7 億 9,300 万デンマーク クローネです。

足潰瘍は、患者の可動性と生活の質を低下させます。 切断は、糖尿病の最も恐れられている合併症の 1 つであり、心不全や脳卒中と同じくらい患者の生活の質に影響を与えます。

糖尿病性足潰瘍の治療は、デンマークのいくつかの場所で、学際的なチームによって行われています。 このように、代謝制御、創傷デブリドマン、血管手術、感染症の治療、痛みの緩和、作業療法などが 1 つの専門病院ユニットで行われます。 2000 年から 2011 年にかけてのデンマークの医療制度の再編成と並行して、糖尿病による大切断が大幅に減少しました。 しかし、軽度の切断のグループでは減少が見られず、患者が切断の早期に特定され、それによって大切断が回避されている可能性があります。 結論として、多くの糖尿病性潰瘍患者は、依然として切断以外の治療法を提供することができません.

糖尿病性足潰瘍の最悪のケースに対する補足治療の選択肢を開発することが重要です. 目標は、潰瘍の治癒が最適化され、切断される患者が少なくなることです。

糖尿病性足潰瘍の分野では、既存の治療法を開発し、新しい治療技術を発見しようと、かなりの量の研究が行われています。 体外衝撃波療法 (ESWT) は、潰瘍治療の有望な新しいオプションです。 ESWT は腎臓結石の治療で長い間知られており、最近では ESWT は局所的な疼痛障害 (かかとの足底筋膜炎や肘の外側上顆炎など) や長骨骨折の癒合不全の治療法として確立されています。 さらに、虚血性心疾患およびペイロニー病は ESWT で治療されています。 いくつかの研究では、ESWT で足潰瘍を治療した場合に肯定的な結果が示されています。

物理学では、衝撃波は音響エネルギーの大きな変動です。 衝撃波を組織に適用すると、同化細胞反応、血液灌流の増加、血管新生を刺激する可能性があります。 衝撃波は、抗炎症効果と痛みの調節をさらに促進する可能性があります。 分子スケールでは、TGF-beta1、VEGF、FGF-2 シグナル伝達のアップレギュレーションと、組織内の NO およびサブスタンス P のレベルの増加が ESWT 後に見られます。 創傷治癒中、NO は NF-κB 経路を介して IGF 放出を誘導することが示されています。 抗炎症効果に関しては、ESWT はメタロプロテアーゼとインターロイキンの細胞発現を減少させます。

足潰瘍の ESWT をテストする臨床研究では、衝撃波治療に対する重大な副作用は示されていません。 これらの研究は、ESWT は安全に使用できると結論付けています。

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[目的]

研究者は、低エネルギー ESWT が複雑な糖尿病性足潰瘍の治癒に役立つかどうかをテストしたいと考えています。 ESWT の効果は、創傷のサイズと総治癒数、ビジュアル アナログ スケールを使用した痛みの知覚を測定することによって評価されます。 皮膚の酸素分圧と足の感覚の測定も含まれます。

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[仮説]

ESWT は、糖尿病患者の慢性足潰瘍の治癒を改善します。 この研究では、研究者は、現在の臨床ガイドラインに従って治療のみを受けた対照群と比較して、ESWT で治療された患者の創傷面積の減少がより速いことを期待しています。

ESWT の主要な結果の尺度は次のとおりです。

• 短時間の創傷治癒

ESWT の副次評価項目は次のとおりです。

• 痛みの軽減
• 灌流の増加
• 副作用なし

[方法]

患者の募集: 6 か月連続して患者を特定し、Wound Clinic、形成外科 OUH に患者を含める。 毎年、約 400 人の新しい潰瘍患者がクリニックに紹介されます。 新しく紹介された患者、またはクリニックに事前に関係している患者は、参加を申し出ることができます。

無作為化: 参加者は、割り当てを示すコンピューター生成の表を使用して、介入群または対照群のいずれかに無作為に割り付けられます。

介入群: 現在の臨床ガイドラインに従った治療の補足としての ESWT。

対照群：臨床ガイドラインに従った潰瘍治療。

ESWT: 3 週間で合計 6 回の治療。 ESWT の間隔は 3 ～ 4 日です。 ESWT は、STORZ MEDICAL AG の DUOLITH SD1 T-Top 衝撃波装置を使用して実施されます。 デバイスは、ESWT 用に登録された CE マークです。

介入コースの説明: このグループの参加者は、7 週間で 8 回の相談を受けます。 6 回の ESWT に続いて、最後の ESWT から 2 週間後と 4 週間後にそれぞれ 2 回のフォローアップ。

コントロールコースの説明: このグループの参加者は、7 週間で 4 回の相談を受けます。 入会による初回相談。 2 回目、3 回目、4 回目の診察は、それぞれ登録後 3、5、7 週間です。 これらの 4 つの相談は、介入グループの相談番号 1、6、7、および 8 に対応します。

ベースライン データ: 最初のコンサルテーションまでに、参加者は次の変数に関して特徴付けられます。

• セックス
• 年
• 併存症（チャールソン指数を使用して定量化）
• 治療：糖尿病治療薬、鎮痛薬（関連薬はNSAID、神経弛緩薬、オピオイド）、降圧薬、スタチン・コレステロール低下薬
• 喫煙習慣と飲酒
• ボディ・マス・インデックス
• 配偶者の有無、教育レベルおよび職業の種類
• テキサス大学創傷スコアを用いた足潰瘍の分類
• 生化学：HbA1c、CRP、白血球、s-Na、s-K、s-クレアチニン、s-アルカリホスファターゼ、s-乳酸脱水素酵素、s-コレステロール値
• 潰瘍の細菌定着

生化学的パラメーターと治療データは、患者の記録から取得されます。 患者の記録に関連する検査結果が含まれていない場合は、新しい血液サンプルが採取されます。さらに、結果は 2 か月以上前のものであってはなりません。

この研究に登録された患者は、通常提供されるすべての潰瘍治療を受けることができます。 他の治療法と頻度に関する情報は、参加者の患者の記録と患者のインタビューから得られます。

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[データ処理]

データは REDCap オンライン システムに記録されます。 データは試験終了まで保存されます。 分析は、Stata ソフトウェアを使用して実行されます。

この調査では、REDCap にもデータを入力する 1 人のデータ収集者のみを使用します。 ただし、データが利用できないか欠落している場合、特定の測定値は分析から除外されます。 欠落しているデータは、公開された研究結果とともに報告されます。

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[統計]

潰瘍面積の平均減少率が研究の主要エンドポイントです。 データが正規分布している場合 (プロビットまたはロジット プロットによって決定される)、スチューデントの t 検定を使用して統計分析を実行できます。 非正規分布データは、データの変換またはノンパラメトリック統計 (Wilcoxon 順位和検定または Mann-Whitney U 検定) を使用して分析できます。 その他の数値データ（皮膚酸素分圧、疼痛スコアリング、鎮痛薬の使用）は、潰瘍面積の縮小と同様に統計的に評価できます。

完全な潰瘍治癒は、バイナリ エンドポイント データと見なされます。 治癒率が計算され、介入群と​​対照群の間で比較されます - リスク比と信頼区間が決定されます。 データの有意性は、ピアソンのカイ 2 乗検定を使用してテストされます (データ材料が小さい場合/カイ検定に適合しない場合は、代わりにフィッシャーの正確検定)。 触覚データも同様に評価されます。

介入群と対照群における患者の生活の質の比較は、アンケートの平均スコアに基づいています。

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【勉強力】

この研究はパイロット研究と見なされるべきです。 ESWT 潰瘍治療を調査する以前の研究は、私たちのものとは異なる研究集団に焦点を当てています。 研究者は、3 週間で 6 倍の ESWT の介入と比較するために、標準治療の対照群を使用した以前の研究を特定できなかったため、私たちのデザインがユニークであると考えています。

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【事業性】

このプロジェクトは、2014 年 1 月 9 日から 2015 年 1 月 9 日までの学部研究年度として実施されます。 医学生のSune Møller Jeppesenは、南デンマーク大学健康科学部から学部生として受け入れられました。 学部生は、主任監督者である Lars Lund 教授、MD、DMSci の指導の下で働いています。 Knud Bonnet Yderstræde (MD、PhD) と Benjamin Schnack Rasmussen (MD、PhD 学生) は、このプロジェクトの共同監督者です。 主に、学部生の作業には、ESWT の相談とデータ収集が含まれます。 学生は、ESWT 効果の測定に必要な関連技術のトレーニングを受けます。

泌尿器科の学部生はオフィス施設を利用できます。 OUH整形外科創傷クリニック内に診察室と臨床測定機器をご用意しております。 Shockwave デバイスを購入します (予算情報を参照)。

このプロジェクトは、デンマークのデータ保護庁やデンマークの健康研究倫理委員会などの関連当局に登録されます。

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【刊行物】

試験結果は、国際的な科学雑誌への掲載に適用されます。 さらに、結果は、関心のある分野の科学会議で発表されます。

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[経済]

研究者は、民間および公的機関からの研究資金を求めます。 捜査官は120.000を申請します デンマーク クローネ (DKK) で学部生の 12 か月の給与をカバーし、Shockwave デバイスの購入には 371.125 DKK。 オフィス設備関連費用は14.500 DKK。 プロジェクトの間接費は総コストの 3% です。 総プロジェクト費用は 520.794 です DKK。

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【事業の意義】

このプロジェクトは、ESWT の治癒効果を評価することを目的としています。 ESWT が複雑な糖尿病性足潰瘍の治癒を効果的に改善できる場合、ESWT は潰瘍治療の臨床ガイドラインでの実装を検討する必要があります。 より良い潰瘍治癒は、潜在的に患者の生活の質を改善し、切断される (または少なくとも切断を延期する) 糖尿病患者の数を減らすことができます。 その後、潰瘍の ESWT を改良するための研究が行われることがあります。

ESWT の証明された潰瘍治癒効果は、他の臨床状態との関連で ESWT 効果をテストするための将来の研究を刺激する可能性もあります。 おそらくESWTは、再生および抗炎症効果が望まれるいくつかの設定で使用できます.