Sjokkbølgebehandling av kroniske diabetiske fotsår

[Introduksjon]

Det er anslått at 5,5 % av den danske befolkningen lider av diabetes - tilsvarende mer enn 320 000 personer. Blant danske diabetespasienter er den årlige forekomsten av fotsår høyere enn 3.000 og prevalensen høyere enn 22.000. Diabetikere har en livstidsrisiko for fotsår på 15 %.

Amputasjon er en mulig konsekvens av å ha et diabetisk fotsår. En 19-årig oppfølgingsstudie utført på nydiagnostiserte diabetikere viser en forekomst av amputasjon på 400 per 100.000 pasientår.

Økonomiske kostnader forbundet med et diabetisk fotsår varierer med alvorlighetsgraden og behandlingen av såret. I Danmark er kostnader inkludert sykehusbehandling, poliklinisk behandling, hjemmetjeneste og andre sosiale tjenester beregnet til (skrevet i danske kroner 2009):

• Tilhelet fotsår uten iskemi: 152.800
• Tilhelet fotsår med iskemi: 252. 800
• Fotsår med mindre amputasjon: 407.900
• Fotsår med større amputasjon: 597.300

Grupper inkludert fotsår med mindre eller større amputasjoner utgjør 5 % av det totale antallet diabetiske fotsår (tilsvarer 150 amputasjoner per år). Totale kostnader for diabetiske fotsår er 793 millioner danske kroner.

Fotsår reduserer pasientenes bevegelighet og livskvalitet. Amputasjon er blant de mest fryktede komplikasjonene til diabetes, og det påvirker pasientenes livskvalitet like mye som hjertesvikt og hjerneslag.

Behandlingen av diabetiske fotsår ivaretas flere steder i Danmark av tverrfaglige team. Dermed ivaretas metabolsk kontroll, sårdebridering, karkirurgi, behandling av infeksjoner, smertelindring, ergoterapi etc. i én spesialisert sykehusenhet. Parallelt med en omorganisering av det danske helsesystemet 2000 - 2011 var det en betydelig nedgang i store diabetiske amputasjoner. Det er imidlertid ikke sett noen nedgang i gruppen av mindre amputasjoner og det kan være at pasienter nå identifiseres tidligere for amputasjon og dermed unngå større amputasjoner. Konklusjonen er at en rekke diabetiske sårpasienter fortsatt ikke kan tilbys annen behandling enn amputasjon.

Det er viktig å utvikle supplerende behandlingstilbud for de verste tilfellene av diabetiske fotsår. Målet er at sårtilheling optimaliseres og færre pasienter amputeres.

På området diabetiske fotsår pågår det en betydelig mengde forskning for å prøve å utvikle eksisterende behandlingsmetoder og finne nye terapeutiske teknikker. Ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi (ESWT) er et lovende nytt alternativ for sårbehandling. ESWT har lenge vært kjent innen behandling av nyrestein, og i nyere tid har ESWT blitt etablert som behandling for regionale smertelidelser (som plantar fasciitt i hælen og lateral epikondylitt i albuen) og ikke-sammenføyning av lange benbrudd. Videre har iskemisk hjertesykdom og Peyronies sykdom blitt behandlet med ESWT. Noen studier viser positive resultater ved behandling av fotsår med ESWT.

I fysikk er sjokkbølger høye svingninger av akustisk energi. Når de påføres et vev, kan sjokkbølger stimulere en anabole cellulær respons, økt blodperfusjon og neo-angiogenese. Sjokkbølger kan dessuten fremme betennelsesdempende effekter og smerteregulering. I molekylær skala sees oppregulering av TGF-beta1, VEGF, FGF-2 signalering sammen med økte nivåer av NO og substans P i vevet etter ESWT. Under sårheling har NO vist seg å indusere IGF-frigjøring gjennom NF-kappaB-veien. Når det gjelder antiinflammatoriske effekter, reduserer ESWT det cellulære uttrykket av metalloproteaser og interleukiner.

Kliniske studier som tester fotsår ESWT har ikke vist noen signifikante bivirkninger til sjokkbølgebehandling. Disse studiene konkluderer med at ESWT er trygt å bruke.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Hensikt]

Etterforskerne ønsker å teste om lavenergi-ESWT kan hjelpe til med helbredelse av komplekse diabetiske fotsår. Effekten av ESWT vil bli evaluert ved å måle sårstørrelser og antall total tilheling, persepsjon av smerte ved hjelp av visuell analog skala. Mål for kutan oksygenspenning og fotfølelse vil også bli inkludert.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Hypotese]

ESWT forbedrer diabetikeres helbredelse av kroniske fotsår. I denne studien forventer etterforskerne å se en raskere sårarealreduksjon blant pasienter behandlet med ESWT sammenlignet med kontrollgruppe som kun mottar behandling i henhold til gjeldende kliniske retningslinjer.

Primært resultatmål for ESWT er

• Kortere tid sårtilheling

Sekundære utfallsmål for ESWT er

• Smertereduksjon
• Økt perfusjon
• Ingen bivirkninger

[Metode]

Rekruttering av pasienter: 6 måneder sammenhengende identifisering og inkludering av pasienter i Sårklinikken, Plastisk kirurgisk avdeling OUH. Hvert år henvises ca. 400 pasienter med nye sår til klinikken. Pasienter som enten er nyhenvist eller på forhånd knyttet til klinikken kan tilbys deltakelse.

Randomisering: Deltakerne vil bli randomisert til enten intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe ved hjelp av en datamaskingenerert tabell som indikerer tildeling.

Intervensjonsgruppe: ESWT som supplement til behandling etter gjeldende kliniske retningslinjer.

Kontrollgruppe: Sårbehandling etter kliniske retningslinjer.

ESWT: Totalt 6 ganger behandling over en 3 ukers periode. Intervaller mellom ESWT vil være 3 - 4 dager. ESWT vil bli utført ved hjelp av DUOLITH SD1 T-Top sjokkbølgeapparat, STORZ MEDICAL AG. Enheten er CE-merket registrert for ESWT-bruk.

Beskrivelse av intervensjonsforløp: Deltakerne i denne gruppen vil ha 8 konsultasjoner i løpet av en 7 ukers periode. 6 ganger ESWT etterfulgt av 2 ganger oppfølging henholdsvis 2 og 4 uker etter siste ESWT.

Beskrivelse av kontrollkurs: Deltakere i denne gruppen vil ha 4 konsultasjoner i løpet av en 7 ukers periode. Første konsultasjon ved påmelding. Andre, tredje og fjerde konsultasjoner henholdsvis 3, 5 og 7 uker etter påmelding. Disse fire konsultasjonene tilsvarer intervensjonsgruppekonsultasjonen nummer 1, 6, 7 og 8.

Grunndata: Ved den første konsultasjonen vil deltakerne bli karakterisert med hensyn til følgende variabler:

• Kjønn
• Alder
• Komorbiditet (kvantifisert ved hjelp av Charlson Index)
• Medisinsk behandling: antidiabetika, analgetika (relevante legemidler er NSAIDs, nevroleptika og opioider), antihypertensiva, statiner/kolesterolsenkende legemidler
• Røykevaner og alkoholforbruk
• Kroppsmasseindeks
• Sivilstatus, utdanningsnivå og type yrke
• Klassifisering av fotsår ved hjelp av University of Texas Wound Score
• Biokjemi: HbA1c, CRP, leukocytter, s-Na, s-K, s-kreatinin, s-alkalisk fosfatase, s-laktatdehydrogenase, s-kolesterolnivåer
• Bakteriell kolonisering av såret

Biokjemiske parametere og medisinsk behandlingsdata vil bli hentet fra pasientjournalene. Det vil bli tatt nye blodprøver dersom pasientjournalen ikke inneholder relevante prøvesvar – dessuten skal resultater ikke være eldre enn 2 måneder.

Pasienter som er registrert i studien vil ha tilgang til all vanligvis tilbudt sårbehandling. Informasjon om andre behandlingsformer og frekvenser vil bli innhentet fra deltakernes pasientjournaler og pasientintervjuer.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Data håndtering]

Data vil bli notert i REDCap online-systemet. Data vil bli lagret til studieslutt. Analyse vil bli utført med Stata programvare.

Studien bruker kun én datainnsamler som også vil legge inn data i REDCap. Men hvis data ikke er tilgjengelig eller mangler, vil de spesifikke målingene bli ekskludert fra analysen. Manglende data vil bli rapportert med publiserte studieresultater.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Statistikk]

Gjennomsnittlig prosentvis reduksjon av sårområdet er studiens primære endepunkt. Hvis data er normalfordelt (bestemt av probit eller logit plot) kan statistisk analyse utføres ved hjelp av Students t-test. Ikke-normalfordelte data kan analyseres ved hjelp av transformasjon av data eller ikke-parametrisk statistikk (Wilcoxon rank sum test eller Mann-Whitney U-test). Andre numeriske data (kutan oksygenspenning, smerteskåring, bruk av smertestillende midler) kan statistisk evalueres på samme måte som reduksjon av magesår.

Fullstendig sårheling betraktes som binære endepunktdata. Tilhelingsproporsjoner vil bli beregnet og sammenlignet mellom intervensjonsgruppe og kontrollgruppe - risikoratio og konfidensintervaller vil bli bestemt. Betydningen av data vil bli testet ved hjelp av Pearsons kjikvadrattest (alternativt Fishers eksakte test hvis datamaterialet er lite / ikke passer til chi-test). Berøringssansdata vil bli evaluert på samme måte.

Sammenligning av pasientens livskvalitet i intervensjonsgruppe og kontrollgruppe er basert på gjennomsnittlig spørreskjemaskåre.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Studiekraft]

Denne studien bør betraktes som en pilotstudie. Tidligere studier som undersøker ESWT-sårbehandling fokuserer på studiepopulasjoner som er forskjellige fra vår. Etterforskerne anser vårt design for å være unikt siden etterforskerne ikke har vært i stand til å identifisere tidligere studier ved bruk av en standard kontrollgruppe for å sammenligne mot intervensjon med 6 ganger ESWT på 3 uker.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Prosjektgjennomførbarhet]

Prosjektet gjennomføres som et undergraduate forskningsår i perioden 1/9-2014 - 1/9-2015. Medisinstudent Sune Møller Jeppesen er tatt opp som bachelorstudent fra Det helsevitenskapelige fakultet, Syddansk Universitet. Bachelorstudenten jobber under veiledning av hovedveileder Lars Lund, professor, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, og ​​Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-student, er medveiledere for prosjektet. Primært vil bachelorstudentens arbeid innebære ESWT-konsultasjoner og datainnsamling. Studenten vil få opplæring i relevante teknikker som trengs for å måle ESWT-effekter.

Kontorfasiliteter er tilgjengelig for bachelorstudenten ved Institutt for urologi. Konsultasjonsrom og apparater for kliniske målinger er tilgjengelig ved Sårklinikken, Plastisk kirurgisk avdeling OUH. Shockwave-enhet vil bli kjøpt (se budsjettinformasjon).

Prosjektet vil bli registrert hos relevante myndigheter, inkludert Datatilsynet og Komiteen for helseforskningsetisk, Danmark.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Utgivelse]

Prøveresultater vil bli brukt for publisering i et internasjonalt vitenskapelig tidsskrift. Videre vil resultater bli presentert på vitenskapskonferanser innenfor interessefeltene.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Økonomi]

Etterforskerne søker forskningsmidler fra private og offentlige organisasjoner. Etterforskerne søker om 120.000 danske kroner (DKK) for å dekke 12 måneders studentlønn og 371.125 DKK for kjøp av shockwave-enheter. Kostnader knyttet til kontorlokaler er 14.500 kr. Prosjektoverhead utgjør 3 % av totale kostnader. Totale prosjektkostnader er 520.794 kr.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Prosjektets betydning]

Prosjektet tar sikte på å evaluere helbredende effekter av ESWT. Hvis ESWT effektivt kan forbedre tilheling av kompliserte diabetiske fotsår, bør ESWT vurderes for implementering i kliniske retningslinjer for sårbehandling. Bedre sårheling kan potensielt forbedre pasientens livskvalitet og redusere antallet diabetespasienter som blir amputert (eller i det minste utsette amputasjoner). Senere kan det bli utført forskning for å foredle sår ESWT.

Påviste sårhelende effekter av ESWT kan også inspirere fremtidige studier for å teste ESWT-effekter i sammenheng med andre kliniske tilstander. Eventuelt kan ESWT brukes i flere settinger hvor det ønskes regenerative og antiinflammatoriske effekter.