Stoßwellentherapie bei chronischen diabetischen Fußgeschwüren

[Einführung]

Es wird geschätzt, dass 5,5 % der dänischen Bevölkerung an Diabetes leiden – das entspricht mehr als 320.000 Personen. Bei dänischen Diabetikern liegt die jährliche Inzidenz von Fußgeschwüren bei über 3.000 und die Prävalenz bei über 22.000. Diabetiker haben ein Lebenszeitrisiko für Fußgeschwüre von 15 %.

Eine Amputation ist eine mögliche Folge eines diabetischen Fußgeschwürs. Eine 19-jährige Folgestudie, die an neu diagnostizierten Diabetikern durchgeführt wurde, zeigt eine Inzidenz von Amputationen von 400 pro 100.000 geduldige Jahre.

Die wirtschaftlichen Kosten im Zusammenhang mit einem diabetischen Fußgeschwür variieren je nach Schweregrad und Behandlung des Geschwürs. In Dänemark wurden die Kosten einschließlich stationärer Behandlung, ambulanter Behandlung, häuslicher Pflege und anderer sozialer Dienste wie folgt berechnet (geschrieben in dänischen Kronen 2009):

• Abgeheiltes Fußgeschwür ohne Ischämie: 152.800
• Abgeheiltes Fußgeschwür mit Ischämie: 252. 800
• Fußgeschwür mit geringfügiger Amputation: 407.900
• Fußgeschwür mit Major-Amputation: 597.300

Gruppen mit Fußulzera mit kleinen oder großen Amputationen machen 5 % der Gesamtzahl der diabetischen Fußulzera aus (entsprechend 150 Amputationen pro Jahr). Die Gesamtkosten von diabetischen Fußgeschwüren belaufen sich auf 793 Millionen dänische Kronen.

Fußgeschwüre schränken die Mobilität und Lebensqualität der Patienten ein. Die Amputation gehört zu den am meisten gefürchteten Komplikationen bei Diabetes und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten ebenso wie Herzinsuffizienz und Schlaganfall.

Die Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren wird an mehreren Orten in Dänemark von multidisziplinären Teams durchgeführt. So werden Stoffwechselkontrolle, Wunddébridement, Gefäßchirurgie, Infektbehandlung, Schmerzlinderung, Ergotherapie etc. in einer spezialisierten Klinikeinheit erledigt. Parallel zu einer Neuordnung des dänischen Gesundheitssystems 2000 - 2011 kam es zu einem deutlichen Rückgang diabetischer Großamputationen. In der Gruppe der kleinen Amputationen wurde jedoch kein Rückgang beobachtet, und es kann sein, dass Patienten jetzt früher für eine Amputation identifiziert werden, wodurch größere Amputationen vermieden werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass einer Reihe von Patienten mit diabetischem Ulcus immer noch keine andere Behandlung als eine Amputation angeboten werden kann.

Es ist wichtig, ergänzende Behandlungsoptionen für die schlimmsten Fälle von diabetischen Fußgeschwüren zu entwickeln. Das Ziel ist, dass die Wundheilung optimiert wird und weniger Patienten amputiert werden.

Auf dem Gebiet der diabetischen Fußgeschwüre wird ein erheblicher Forschungsaufwand betrieben, um bestehende Behandlungsmethoden weiterzuentwickeln und neue therapeutische Techniken zu finden. Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) ist eine vielversprechende neue Option zur Behandlung von Geschwüren. Die ESWT ist seit langem in der Behandlung von Nierensteinen bekannt, und in jüngerer Zeit wurde die ESWT zur Behandlung regionaler Schmerzerkrankungen (wie Plantarfasziitis der Ferse und lateraler Epicondylitis des Ellbogens) und der Nichtheilung von Frakturen langer Röhrenknochen etabliert. Darüber hinaus wurden ischämische Herzerkrankungen und die Peyronie-Krankheit mit ESWT behandelt. Einige Studien zeigen positive Ergebnisse bei der Behandlung von Fußgeschwüren mit ESWT.

Stoßwellen sind in der Physik hohe Fluktuationen akustischer Energie. Wenn sie auf ein Gewebe angewendet werden, können Stoßwellen eine anabole zelluläre Reaktion, erhöhte Blutperfusion und Neo-Angiogenese stimulieren. Stoßwellen können darüber hinaus entzündungshemmende Wirkungen und die Schmerzregulation fördern. Auf molekularer Ebene wird nach der ESWT eine Hochregulierung der TGF-beta1-, VEGF- und FGF-2-Signalgebung zusammen mit erhöhten NO- und Substanz-P-Spiegeln im Gewebe beobachtet. Während der Wundheilung wurde gezeigt, dass NO die IGF-Freisetzung über den NF-kappaB-Weg induziert. Im Hinblick auf entzündungshemmende Wirkungen reduziert ESWT die zelluläre Expression von Metalloproteasen und Interleukinen.

Klinische Studien, in denen die ESWT bei Fußgeschwüren untersucht wurden, haben keine signifikanten Nebenwirkungen der Stoßwellenbehandlung gezeigt. Diese Studien kommen zu dem Schluss, dass ESWT sicher in der Anwendung ist.

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[Zweck]

Die Forscher wollen testen, ob niederenergetische ESWT bei der Heilung komplexer diabetischer Fußgeschwüre helfen kann. Die Wirkung der ESWT wird durch Messung der Wundgröße und Anzahl der Gesamtheilung sowie der Schmerzwahrnehmung anhand einer visuellen Analogskala bewertet. Messungen der kutanen Sauerstoffspannung und des Fußgefühls werden ebenfalls einbezogen.

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[Hypothese]

ESWT verbessert die Heilung von chronischen Fußgeschwüren bei Diabetikern. In dieser Studie erwarten die Forscher eine schnellere Verringerung der Wundfläche bei mit ESWT behandelten Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe, die nur eine Behandlung gemäß den aktuellen klinischen Richtlinien erhält.

Primäres Ergebnismaß für ESWT ist

• Kürzere Wundheilung

Sekundäre Ergebnismaße für ESWT sind

• Schmerzreduktion
• Erhöhte Durchblutung
• Keine Nebenwirkungen

[Methode]

Rekrutierung von Patienten: 6 Monate fortlaufende Identifizierung und Aufnahme von Patienten in der Wundklinik, Abteilung für Plastische Chirurgie OUH. Jährlich werden etwa 400 Patienten mit neu aufgetretenen Geschwüren in die Klinik überwiesen. Patienten, die entweder neu überwiesen oder bereits in die Klinik eingebunden sind, kann die Teilnahme angeboten werden.

Randomisierung: Die Teilnehmer werden unter Verwendung einer computergenerierten Tabelle, die die Zuordnung angibt, entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe randomisiert.

Interventionsgruppe: ESWT als Ergänzung zur Behandlung nach aktuellen klinischen Leitlinien.

Kontrollgruppe: Ulkusbehandlung nach klinischen Richtlinien.

ESWT: Insgesamt 6 Behandlungen über einen Zeitraum von 3 Wochen. Die Intervalle zwischen den ESWT betragen 3 - 4 Tage. Die ESWT wird mit dem Stosswellengerät DUOLITH SD1 T-Top der STORZ MEDICAL AG durchgeführt. Das Gerät ist mit dem CE-Zeichen für die ESWT-Nutzung registriert.

Beschreibung des Interventionskurses: Die Teilnehmer dieser Gruppe erhalten 8 Konsultationen in einem Zeitraum von 7 Wochen. 6 mal ESWT gefolgt von 2 mal Follow-up jeweils 2 und 4 Wochen nach der letzten ESWT.

Beschreibung des Kontrollkurses: Die Teilnehmer dieser Gruppe erhalten 4 Konsultationen in einem Zeitraum von 7 Wochen. Erstberatung bei Anmeldung. Zweite, dritte und vierte Konsultation jeweils 3, 5 und 7 Wochen nach der Einschreibung. Diese vier Konsultationen entsprechen den Interventionsgruppen-Konsultationen Nr. 1, 6, 7 und 8.

Basisdaten: Bei der ersten Konsultation werden die Teilnehmer hinsichtlich folgender Variablen charakterisiert:

• Sex
• Alter
• Komorbidität (quantifiziert mit Charlson Index)
• Ärztliche Behandlung: Antidiabetika, Analgetika (relevante Medikamente sind NSAIDs, Neuroleptika und Opioide), Antihypertensiva, Statine / Cholesterinsenker
• Rauchgewohnheiten und Alkoholkonsum
• Body-Mass-Index
• Familienstand, Bildungsgrad und Art des Berufs
• Klassifikation von Fußgeschwüren mit dem Wound Score der University of Texas
• Biochemie: HbA1c, CRP, Leukozyten, s-Na, s-K, s-Kreatinin, s-alkalische Phosphatase, s-Lactatdehydrogenase, s-Cholesterinspiegel
• Bakterielle Besiedlung des Geschwürs

Biochemische Parameter und medizinische Behandlungsdaten werden aus der Patientenakte entnommen. Neue Blutproben werden entnommen, wenn die Patientenakte keine relevanten Testergebnisse enthält - außerdem dürfen die Ergebnisse nicht älter als 2 Monate sein.

Patienten, die in die Studie aufgenommen werden, haben Zugang zu allen üblicherweise angebotenen Ulkusbehandlungen. Informationen über andere Behandlungsmodalitäten und -häufigkeiten werden aus den Patientenakten der Teilnehmer und den Patienteninterviews eingeholt.

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[Datenverarbeitung]

Die Daten werden im REDCap Online-System vermerkt. Die Daten werden bis zum Studienende gespeichert. Die Analyse wird mit der Stata-Software durchgeführt.

Die Studie verwendet nur einen Datensammler, der auch Daten in REDCap eingibt. Wenn jedoch keine Daten verfügbar sind oder fehlen, werden die spezifischen Messungen von der Analyse ausgeschlossen. Fehlende Daten werden mit veröffentlichten Studienergebnissen gemeldet.

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[Statistiken]

Die durchschnittliche prozentuale Reduktion der Ulkusfläche ist der primäre Endpunkt der Studie. Wenn die Daten normalverteilt sind (durch Probit- oder Logit-Plot bestimmt), kann eine statistische Analyse unter Verwendung des Student-t-Tests durchgeführt werden. Nichtnormalverteilte Daten können mithilfe von Datentransformation oder nichtparametrischer Statistik (Wilcoxon-Rangsummentest oder Mann-Whitney-U-Test) analysiert werden. Andere numerische Daten (kutaner Sauerstoffdruck, Schmerzscoring, Verwendung von Analgetika) können auf die gleiche Weise wie die Ulkusflächenreduktion statistisch ausgewertet werden.

Vollständige Ulkusheilung wird als binäre Endpunktdaten betrachtet. Heilungsanteile werden berechnet und zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe verglichen - Risikoverhältnis und Konfidenzintervalle werden bestimmt. Die Signifikanz der Daten wird mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson getestet (alternativ mit dem exakten Test nach Fisher, wenn das Datenmaterial klein ist / nicht zum Chi-Test passt). Tastsinndaten werden in gleicher Weise ausgewertet.

Der Vergleich der Lebensqualität der Patienten in Interventionsgruppe und Kontrollgruppe basiert auf durchschnittlichen Fragebogenergebnissen.

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[Studienleistung]

Diese Studie sollte als Pilotstudie betrachtet werden. Frühere Studien zur ESWT-Behandlung von Geschwüren konzentrieren sich auf Studienpopulationen, die sich von unserer unterscheiden. Die Prüfärzte betrachten unser Design als einzigartig, da die Prüfärzte keine früheren Studien identifizieren konnten, in denen eine Standardversorgungs-Kontrollgruppe zum Vergleich mit einer Intervention mit 6-facher ESWT in 3 Wochen verwendet wurde.

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[Projektdurchführbarkeit]

Das Projekt wird als grundständiges Forschungsjahr im Zeitraum 1.9.2014 - 1.9.2015 durchgeführt. Der Medizinstudent Sune Møller Jeppesen wird als Bachelorstudent an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der University of Southern Denmark aufgenommen. Der Bachelor-Student arbeitet unter Anleitung des Hauptbetreuers Lars Lund, Professor, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, und Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-Student, sind Co-Betreuer des Projekts. In erster Linie umfasst die Arbeit des Bachelor-Studenten ESWT-Konsultationen und Datenerfassung. Der Student wird in relevanten Techniken geschult, die zur Messung von ESWT-Effekten benötigt werden.

Büroräume stehen den Bachelorstudenten der Abteilung für Urologie zur Verfügung. Sprechzimmer und Geräte für klinische Messungen stehen in der Wundklinik, Abteilung für Plastische Chirurgie OUH zur Verfügung. Stoßwellengerät wird angeschafft (siehe Budgetinformationen).

Das Projekt wird bei den zuständigen Behörden registriert, einschließlich der dänischen Datenschutzbehörde und des Ausschusses für Ethik der Gesundheitsforschung, Dänemark.

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[Veröffentlichung]

Die Studienergebnisse werden zur Veröffentlichung in einer internationalen wissenschaftlichen Zeitschrift beantragt. Darüber hinaus werden die Ergebnisse auf wissenschaftlichen Konferenzen innerhalb der Interessengebiete präsentiert.

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[Wirtschaft]

Die Ermittler bemühen sich um Forschungsgelder von privaten und öffentlichen Organisationen. Die Ermittler beantragen 120.000 Dänische Kronen (DKK) für 12 Monate Studentengehalt und 371.125 DKK für den Kauf eines Stoßwellengeräts. Die Kosten im Zusammenhang mit Büroeinrichtungen betragen 14.500 DKK. Der Projekt-Overhead beträgt 3 % der Gesamtkosten. Die Gesamtprojektkosten betragen 520.794 DKK.

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[Bedeutung des Projekts]

Das Projekt zielt darauf ab, die Heilwirkung der ESWT zu evaluieren. Wenn die ESWT die Heilung von komplizierten diabetischen Fußulzera effektiv verbessern kann, sollte die ESWT für die Implementierung in klinische Leitlinien zur Behandlung von Ulzera in Betracht gezogen werden. Eine bessere Wundheilung kann möglicherweise die Lebensqualität der Patienten verbessern und die Zahl der Diabetiker verringern, die amputiert werden (oder Amputationen zumindest hinauszögern). Später können Untersuchungen durchgeführt werden, um die Ulkus-ESWT zu verfeinern.

Bewährte geschwürheilende Wirkungen der ESWT können auch zukünftige Studien inspirieren, um die ESWT-Wirkungen im Zusammenhang mit anderen klinischen Bedingungen zu testen. Möglicherweise kann ESWT in mehreren Umgebungen verwendet werden, in denen regenerative und entzündungshemmende Wirkungen erwünscht sind.