Ударно-волновая терапия хронических диабетических язв стопы

[Введение]

Подсчитано, что 5,5% населения Дании страдает от диабета, что соответствует более чем 320 000 человек. Среди датских пациентов с диабетом ежегодная заболеваемость язвами стоп превышает 3000, а распространенность превышает 22000. Диабетики имеют пожизненный риск язв стопы 15 %.

Ампутация является возможным последствием диабетической язвы стопы. 19-летнее последующее исследование, проведенное на вновь диагностированных диабетиках, показывает, что частота ампутаций составляет 400 случаев на 100 000 человек. терпеливые годы.

Экономические затраты, связанные с диабетической язвой стопы, зависят от тяжести и лечения язвы. В Дании затраты, включая стационарное лечение, амбулаторное лечение, уход на дому и другие социальные услуги, были рассчитаны следующим образом (написано в датских кронах, 2009 г.):

• Зажившая язва стопы без ишемии: 152 800
• Зажившая язва стопы с ишемией: 252. 800
• Язва стопы с малой ампутацией: 407 900
• Язва стопы с большой ампутацией: 597 300

Группы, включающие язвы стопы с малой или большой ампутацией, составляют 5 % от общего числа диабетических язв стопы (что соответствует 150 ампутациям в год). Общие затраты на диабетические язвы стопы составляют 793 миллиона датских крон.

Язвы стопы снижают подвижность пациентов и качество их жизни. Ампутация является одним из наиболее опасных осложнений диабета и влияет на качество жизни пациентов так же, как сердечная недостаточность и церебральный инсульт.

Лечением диабетических язв стопы в нескольких местах Дании занимаются междисциплинарные бригады. Таким образом, управление обменом веществ, санация ран, сосудистая хирургия, лечение инфекций, обезболивание, трудотерапия и т. д. выполняются в одном специализированном больничном отделении. Параллельно с реорганизацией датской системы здравоохранения в 2000–2011 гг. произошло значительное снижение числа ампутаций при диабете. Тем не менее, в группе малых ампутаций не наблюдалось снижения, и, возможно, теперь пациентов выявляют раньше для ампутации, что позволяет избежать больших ампутаций. В заключение следует отметить, что ряду больных диабетической язвой до сих пор не может быть предложено никакого другого лечения, кроме ампутации.

Важно разработать дополнительные варианты лечения для наихудших случаев диабетических язв стопы. Цель состоит в том, чтобы оптимизировать заживление язвы и уменьшить количество ампутаций пациентов.

В области диабетических язв стопы проводится значительное количество исследований, направленных на разработку существующих методов лечения и поиск новых терапевтических техник. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — перспективный новый метод лечения язвы. ЭУВТ давно известна при лечении камней в почках, а совсем недавно ЭУВТ была установлена ​​для лечения регионарных болевых расстройств (таких как подошвенный фасциит пятки и латеральный эпикондилит локтя) и несращения переломов длинных костей. Кроме того, с помощью ЭУВТ лечили ишемическую болезнь сердца и болезнь Пейрони. Некоторые исследования показывают положительные результаты при лечении язв стопы с помощью ЭУВТ.

В физике ударные волны — это высокие колебания акустической энергии. При воздействии на ткани ударные волны могут стимулировать анаболический клеточный ответ, усиление перфузии крови и неоангиогенез. Кроме того, ударные волны могут способствовать противовоспалительному действию и регулированию боли. На молекулярном уровне после ЭУВТ наблюдается активация передачи сигналов TGF-бета1, VEGF, FGF-2 вместе с повышенным уровнем NO и субстанции P в ткани. Было показано, что во время заживления ран NO индуцирует высвобождение IGF через путь NF-kappaB. Что касается противовоспалительного действия, ЭУВТ снижает клеточную экспрессию металлопротеаз и интерлейкинов.

Клинические исследования ЭУВТ язвы стопы не показали каких-либо значительных побочных эффектов лечения ударными волнами. Эти исследования пришли к выводу, что ЭУВТ безопасна в использовании.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Цель]

Исследователи хотят проверить, может ли низкоэнергетическая ЭУВТ помочь заживлению сложных диабетических язв стопы. Эффект ЭУВТ будет оцениваться путем измерения размеров раны и показателей полного заживления, восприятия боли с использованием визуальной аналоговой шкалы. Также будут включены измерения напряжения кислорода в коже и ощущение стопы.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Гипотеза]

ЭУВТ улучшает заживление хронических язв стопы у пациентов с диабетом. В этом исследовании исследователи ожидают увидеть более быстрое уменьшение площади раны у пациентов, получавших ЭУВТ, по сравнению с контрольной группой, получавшей лечение только в соответствии с текущими клиническими рекомендациями.

Первичным показателем результата ЭУВТ является

• Более короткое время заживления ран

Вторичные показатели результатов ЭУВТ:

• Уменьшение боли
• Увеличение перфузии
• Нет побочных эффектов

[Метод]

Набор пациентов: 6 месяцев подряд выявление и включение пациентов в клинику ран отделения пластической хирургии OUH. Ежегодно в клинику обращаются около 400 больных с новыми язвами. Участие может быть предложено пациентам, впервые направленным в клинику или заранее связанным с ней.

Рандомизация: участники будут рандомизированы либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу с использованием созданной компьютером таблицы с указанием распределения.

Группа вмешательства: ЭУВТ в качестве дополнения к лечению в соответствии с текущими клиническими рекомендациями.

Контрольная группа: Лечение язвы в соответствии с клиническими рекомендациями.

ЭУВТ: в общей сложности 6 процедур в течение 3 недель. Интервалы между ЭУВТ составляют 3-4 дня. ЭУВТ будет проводиться с использованием ударно-волнового аппарата DUOLITH SD1 T-Top, STORZ MEDICAL AG. Устройство имеет маркировку CE, зарегистрированную для использования ESWT.

Описание курса вмешательства: Участники этой группы получат 8 консультаций в течение 7 недель. 6-кратная ЭУВТ с последующим 2-кратным последующим наблюдением соответственно через 2 и 4 недели после последней ЭУВТ.

Описание контрольного курса: Участники этой группы получат 4 консультации в течение 7 недель. Первая консультация по записи. Вторая, третья и четвертая консультации соответственно через 3, 5 и 7 недель после регистрации. Эти четыре консультации соответствуют консультациям групп вмешательства под номерами 1, 6, 7 и 8.

Исходные данные: К первой консультации участники будут охарактеризованы в отношении следующих переменных:

• Секс
• Возраст
• Сопутствующая патология (количественно с использованием индекса Чарльсона)
• Медикаментозное лечение: противодиабетические средства, анальгетики (соответствующие препараты — НПВП, нейролептики и опиоиды), антигипертензивные средства, статины/препараты, снижающие уровень холестерина.
• Курение и употребление алкоголя
• Индекс массы тела
• Семейное положение, уровень образования и род профессии
• Классификация язвы стопы с использованием шкалы оценки ран Техасского университета.
• Биохимия: HbA1c, CRP, лейкоциты, s-Na, s-K, s-креатинин, s-щелочная фосфатаза, s-лактатдегидрогеназа, уровень s-холестерина
• Бактериальная колонизация язвы

Биохимические параметры и данные о лечении будут получены из истории болезни. Новые образцы крови будут взяты, если в медицинских картах пациентов не будут указаны соответствующие результаты анализов, кроме того, результаты не должны быть старше 2 месяцев.

Пациенты, включенные в исследование, будут иметь доступ ко всем обычно предлагаемым методам лечения язвы. Информация о других методах лечения и частотах будет получена из историй болезни участников и интервью с пациентами.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Обработка данных]

Данные будут отмечены в онлайн-системе REDCap. Данные будут храниться до окончания исследования. Анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения Stata.

В исследовании используется только один сборщик данных, который также будет вводить данные в REDCap. Однако, если данные недоступны или отсутствуют, конкретные измерения будут исключены из анализа. О недостающих данных будет сообщено вместе с опубликованными результатами исследования.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Статистика]

Среднее процентное уменьшение площади язвы является основной конечной точкой исследования. Если данные нормально распределены (определяется пробит- или логит-графиком), статистический анализ может быть выполнен с использованием t-критерия Стьюдента. Данные с ненормальным распределением можно анализировать с помощью преобразования данных или непараметрической статистики (критерий суммы рангов Уилкоксона или U-критерий Манна-Уитни). Другие числовые данные (напряжение кислорода в коже, оценка боли, использование анальгетиков) могут быть статистически оценены таким же образом, как уменьшение площади язвы.

Полное заживление язвы рассматривается как бинарная конечная точка. Пропорции исцеления будут рассчитаны и сравнены между группой вмешательства и контрольной группой - будут определены соотношение рисков и доверительные интервалы. Значимость данных будет проверяться с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (в качестве альтернативы точного критерия Фишера, если материал данных мал или не соответствует критерию хи). Таким же образом будут оцениваться данные о тактильных ощущениях.

Сравнение качества жизни пациентов в группе вмешательства и контрольной группе основано на средних баллах анкеты.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Учебная мощность]

Это исследование следует рассматривать как пилотное. Более ранние исследования, посвященные лечению язвы ЭУВТ, были сосредоточены на исследуемых популяциях, которые отличаются от нашей. Исследователи считают наш дизайн уникальным, поскольку исследователи не смогли выявить более ранние исследования с использованием стандартной контрольной группы для сравнения с вмешательством с 6-кратной ЭУВТ за 3 недели.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Осуществимость проекта]

Проект осуществляется как исследовательский год бакалавриата в период 09.01.2014 - 09.01.2015. Студент-медик Суне Мёллер Йеппесен принята на бакалавриат факультета медицинских наук Университета Южной Дании. Студент бакалавриата работает под руководством главного научного руководителя Ларса Лунда, профессора, доктора медицины, доктора медицинских наук. Кнуд Боннет Идерстраде, доктор медицинских наук, и Бенджамин Шнак Расмуссен, доктор медицинских наук, аспирант, являются соруководителями проекта. В первую очередь работа студента бакалавриата будет включать консультации ЭУВТ и сбор данных. Студент будет обучен соответствующим методам, необходимым для измерения эффектов ЭУВТ.

Офисные помещения доступны для студентов бакалавриата на кафедре урологии. Кабинет для консультаций и приборы для клинических измерений доступны в Клинике ран, отделении пластической хирургии OUH. Будет приобретено устройство Shockwave (см. информацию о бюджете).

Проект будет зарегистрирован в соответствующих органах, включая Датское агентство по защите данных и Комитет по этике исследований в области здравоохранения, Дания.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Публикация]

Результаты испытаний будут поданы для публикации в международном научном журнале. Кроме того, результаты будут представлены на научных конференциях в соответствующих областях.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Эконом]

Исследователи ищут финансирование исследований от частных и государственных организаций. Следователи просят 120.000 Датские кроны (DKK) для покрытия 12-месячной зарплаты студентов бакалавриата и 371,125 датских крон для покупки ударно-волнового устройства. Расходы, связанные с офисными помещениями, составляют 14.500 датских крон. Накладные расходы проекта составляют 3 % от общих затрат. Общая стоимость проекта 520,794 датских крон.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Значимость проекта]

Проект направлен на оценку лечебных эффектов ЭУВТ. Если ЭУВТ может эффективно улучшить заживление осложненных диабетических язв стопы, следует рассмотреть возможность включения ЭУВТ в клинические руководства по лечению язвы. Лучшее заживление язвы может потенциально улучшить качество жизни пациента и уменьшить количество пациентов с диабетом, которым проводят ампутацию (или, по крайней мере, отсрочить ампутацию). Позднее могут быть проведены исследования для уточнения ЭУВТ при язве.

Доказанные эффекты заживления язвы ЭУВТ также могут вдохновить будущие исследования для проверки эффектов ЭУВТ в контексте других клинических состояний. Возможно, ЭУВТ можно использовать в некоторых случаях, когда требуется регенеративный и противовоспалительный эффект.