Kroonisten diabeettisten jalkahaavojen Shockwave-hoito

[Esittely]

On arvioitu, että 5,5 % Tanskan väestöstä kärsii diabeteksesta, mikä vastaa yli 320 000 henkilöä. Tanskalaisilla diabeetikoilla jalkahaavojen vuosittainen ilmaantuvuus on yli 3 000 ja esiintyvyys yli 22 000. Diabeetikon elinikäinen riski saada jalkahaavoja on 15 %.

Amputaatio on mahdollinen seuraus diabeettiselle jalkahaavalle. Äskettäin diagnosoiduilla diabeetikoilla tehty 19 vuotta kestänyt seurantatutkimus osoittaa, että amputaatioiden esiintyvyys on 400/100 000 kärsivällisiä vuosia.

Diabeettiseen jalkahaavaan liittyvät taloudelliset kustannukset vaihtelevat haavan vaikeusasteen ja hoidon mukaan. Tanskassa kustannukset, mukaan lukien sairaalahoito, avohoito, kotihoito ja muut sosiaalipalvelut, on laskettu seuraavasti (kirjoitettu Tanskan kruunuina 2009):

• Parantunut jalkahaava ilman iskemiaa: 152.800
• Parantunut jalkahaava iskemialla: 252. 800
• Jalkahaava pienellä amputaatiolla: 407.900
• Jalkahaava, jossa on suuri amputaatio: 597 300

Ryhmät, joissa on jalkahaavoja, joihin liittyy pieni tai suuri amputaatio, muodostavat 5 % diabeettisten jalkahaavojen kokonaismäärästä (vastaa 150 amputaatiota vuodessa). Diabeettisten jalkahaavojen kokonaiskustannukset ovat 793 miljoonaa Tanskan kruunua.

Jalkahaavat heikentävät potilaiden liikkuvuutta ja elämänlaatua. Amputaatio on yksi pelätyimpiä diabeteksen komplikaatioita ja se vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun yhtä paljon kuin sydämen vajaatoiminta ja aivohalvaus.

Diabeettisten jalkahaavojen hoito on useissa paikoissa Tanskassa monitieteisten tiimien hoidossa. Näin aineenvaihdunnan hallinta, haavan puhdistus, verisuonikirurgia, infektioiden hoito, kivunlievitys, toimintaterapia jne. hoidetaan yhdessä erikoissairaalayksikössä. Samanaikaisesti Tanskan terveydenhuoltojärjestelmän uudelleenjärjestelyn kanssa vuosina 2000–2011 diabeettisten suurten amputaatioiden määrä väheni merkittävästi. Pienten amputaatioiden ryhmässä ei kuitenkaan ole havaittu laskua, ja voi olla, että potilaat tunnistetaan amputaatioita varten aikaisemmin, jolloin vältytään suurelta amputaatiolta. Lopuksi voidaan todeta, että useille diabeettisille haavapotilaille ei edelleenkään voida tarjota muuta hoitoa kuin amputaatio.

On tärkeää kehittää täydentäviä hoitovaihtoehtoja pahimpiin diabeettisten jalkahaavojen tapauksiin. Tavoitteena on, että haavan paraneminen on optimoitu ja vähemmän potilaita amputoidaan.

Diabeettisten jalkahaavojen alalla on meneillään huomattava määrä tutkimusta, jolla pyritään kehittämään olemassa olevia hoitomenetelmiä ja löytämään uusia hoitotekniikoita. Kehonulkoinen shokkiaaltohoito (ESWT) on lupaava uusi vaihtoehto haavanhoitoon. ESWT on pitkään tunnettu munuaiskivien hoidossa, ja viime aikoina ESWT on vakiinnutettu alueellisten kipuhäiriöiden (kuten kantapään plantaarifaskiitti ja kyynärpään lateraalinen epikondyliitti) ja pitkien luunmurtumien yhteenliittymättömyyden hoitoon. Lisäksi iskeeminen sydänsairaus ja Peyroniesin tauti on hoidettu ESWT:llä. Jotkut tutkimukset osoittavat positiivisia tuloksia hoidettaessa jalkahaavoja ESWT:llä.

Fysiikassa iskuaallot ovat suuria akustisen energian vaihteluita. Kudokseen levitettynä shokkiaallot voivat stimuloida anabolista soluvastetta, lisätä veren perfuusiota ja neoangiogeneesiä. Iskuaallot voivat lisäksi edistää anti-inflammatorisia vaikutuksia ja kivun säätelyä. Molekyyliasteikolla TGF-beeta1-, VEGF-, FGF-2-signaloinnin voimistuminen yhdessä NO:n ja substanssi P:n kohonneiden tasojen kanssa kudoksessa nähdään ESWT:n jälkeen. Haavojen paranemisen aikana NO:n on osoitettu indusoivan IGF:n vapautumista NF-kappaB-reitin kautta. Mitä tulee anti-inflammatorisiin vaikutuksiin, ESWT vähentää metalloproteaasien ja interleukiinien ekspressiota soluissa.

Kliiniset tutkimukset, joissa testattiin jalkahaavaa ESWT, eivät ole osoittaneet merkittäviä sivuvaikutuksia shokkiaaltohoidolle. Nämä tutkimukset päättelevät, että ESWT on turvallinen käyttää.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Tarkoitus]

Tutkijat haluavat testata, voiko matalaenergiainen ESWT auttaa monimutkaisten diabeettisten jalkahaavojen paranemisessa. ESWT:n vaikutusta arvioidaan mittaamalla haavan koko ja kokonaisparantumisen määrä, kivun havaitseminen visuaalisen analogisen asteikon avulla. Mukana ovat myös ihon happijännityksen ja jalan tunteen mittaukset.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Hypoteesi]

ESWT parantaa diabeetikkojen kroonisten jalkahaavojen paranemista. Tässä tutkimuksessa tutkijat odottavat näkevänsä nopeamman haava-alueen pienenemisen ESWT:llä hoidetuilla potilailla verrattuna kontrolliryhmään, joka saa vain nykyisten kliinisten ohjeiden mukaista hoitoa.

ESWT:n ensisijainen tulosmitta on

• Lyhyempi haavan paranemisaika

ESWT:n toissijaiset tulosmittaukset ovat

• Kivun vähentäminen
• Lisääntynyt perfuusio
• Ei sivuvaikutuksia

[Menetelmä]

Potilaiden rekrytointi: 6 kuukauden peräkkäinen potilaiden tunnistaminen ja mukaan ottaminen Haavaklinikalle, Plastiikkakirurgian osasto OUH. Klinikalle lähetetään vuosittain noin 400 potilasta, joilla on uusia haavaumia. Osallistumista voidaan tarjota potilaille, jotka ovat joko äskettäin lähetettävissä tai jo etukäteen poliklinikalla.

Satunnaistaminen: Osallistujat satunnaistetaan joko interventioryhmään tai kontrolliryhmään käyttämällä tietokoneella luotua taulukkoa, joka osoittaa allokoinnin.

Interventioryhmä: ESWT hoidon lisänä nykyisten kliinisten ohjeiden mukaisesti.

Kontrolliryhmä: Haavan hoito kliinisiä ohjeita noudattaen.

ESWT: Yhteensä 6 kertaa hoitoa 3 viikon aikana. ESWT:n välit ovat 3-4 päivää. ESWT suoritetaan käyttämällä DUOLITH SD1 T-Top -iskuaaltolaitetta, STORZ MEDICAL AG. Laitteessa on ESWT-käyttöön rekisteröity CE-merkki.

Interventiokurssin kuvaus: Tämän ryhmän osallistujat saavat 8 konsultaatiota 7 viikon aikana. 6 kertaa ESWT, jota seuraa 2 kertaa seuranta, vastaavasti 2 ja 4 viikkoa viimeisen ESWT:n jälkeen.

Kontrollikurssin kuvaus: Tämän ryhmän osallistujat saavat 4 konsultaatiota 7 viikon aikana. Ensimmäinen konsultaatio ilmoittautumisen yhteydessä. Toinen, kolmas ja neljäs konsultaatio 3, 5 ja 7 viikkoa ilmoittautumisen jälkeen. Nämä neljä kuulemista vastaavat interventioryhmän konsultaatioita numero 1, 6, 7 ja 8.

Perustiedot: Ensimmäisessä kuulemisessa osallistujat luonnehditaan seuraavien muuttujien osalta:

• Seksiä
• Ikä
• Komorbiditeetti (kvantifioitu Charlson-indeksillä)
• Lääketieteellinen hoito: diabeteslääkkeet, kipulääkkeet (olennaiset lääkkeet ovat tulehduskipulääkkeet, neuroleptit ja opioidit), verenpainelääkkeet, statiinit / kolesterolia alentavat lääkkeet
• Tupakointitottumukset ja alkoholin käyttö
• Painoindeksi
• Siviilisääty, koulutustaso ja ammatin tyyppi
• Jalkahaavojen luokittelu Texasin yliopiston haavapisteen avulla
• Biokemia: HbA1c, CRP, leukosyytit, s-Na, s-K, s-kreatiniini, s-alkalinen fosfataasi, s-laktaattidehydrogenaasi, s-kolesterolitasot
• Haavan bakteerien kolonisaatio

Biokemialliset parametrit ja lääketieteelliset tiedot saadaan potilaskertomuksista. Uudet verinäytteet otetaan, jos potilasasiakirjoissa ei ole asiaankuuluvia testituloksia - lisäksi tulokset eivät saa olla yli 2 kuukautta vanhoja.

Tutkimukseen osallistuvilla potilailla on pääsy kaikkiin tavallisesti tarjottuihin haavaumien hoitoon. Tietoja muista hoitomuodoista ja -taajuuksista saadaan osallistujien potilaskertomuksista ja potilashaastatteluista.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Datan käsittely]

Tiedot merkitään REDCap-verkkojärjestelmään. Tietoja säilytetään tutkimuksen loppuun asti. Analyysi suoritetaan Stata-ohjelmistolla.

Tutkimuksessa käytetään vain yhtä tiedonkerääjää, joka syöttää tiedot myös REDCapiin. Jos tietoja ei kuitenkaan ole saatavilla tai ne puuttuvat, tietyt mittaukset jätetään analyysin ulkopuolelle. Puuttuvat tiedot raportoidaan julkaistujen tutkimustulosten kanssa.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Tilastot]

Tutkimuksen ensisijainen päätepiste on haavaumaalueen keskimääräinen prosentuaalinen väheneminen. Jos tiedot ovat normaalijakautuneita (määritetty probit- tai logitdiagrammilla), tilastollinen analyysi voidaan suorittaa Studentin t-testillä. Ei-normaalisti jakautunutta dataa voidaan analysoida käyttämällä datan muunnoksia tai ei-parametrisia tilastoja (Wilcoxon ranksum summa testi tai Mann-Whitney U-testi). Muut numeeriset tiedot (ihon happijännitys, kivun pisteytys, kipulääkkeiden käyttö) voidaan arvioida tilastollisesti samalla tavalla kuin haavaalueen pienennys.

Täydellistä haavan paranemista pidetään binäärisenä päätepistetietona. Paranemisosuudet lasketaan ja verrataan interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä - riskisuhde ja luottamusvälit määritetään. Tietojen merkitys testataan Pearsonin khin neliötestillä (vaihtoehtoisesti Fisherin tarkka testi, jos datamateriaali on pientä / ei sovi chi-testiin). Tuntemustiedot arvioidaan samalla tavalla.

Potilaan elämänlaadun vertailu interventioryhmässä ja kontrolliryhmässä perustuu kyselylomakkeen keskimääräisiin pisteisiin.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Opiskeluvoima]

Tätä tutkimusta tulee pitää pilottitutkimuksena. Aiemmat ESWT-haavojen hoitoa tutkineet tutkimukset keskittyvät tutkimuspopulaatioihin, jotka poikkeavat meidän omasta. Tutkijat pitävät suunnitteluamme ainutlaatuisena, koska tutkijat eivät ole kyenneet tunnistamaan aikaisempia tutkimuksia, joissa on käytetty tavanomaista hoitovertailuryhmää, jonka avulla voitaisiin verrata interventioon 6 kertaa ESWT:tä 3 viikossa.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Projektin toteutettavuus]

Hanke toteutetaan perustutkintotutkimusvuosina 1.9.-2014 - 1.9.2015. Lääketieteen opiskelija Sune Møller Jeppesen on hyväksytty perustutkinto-opiskelijaksi Etelä-Tanskan yliopiston terveystieteiden tiedekunnasta. Opiskelija työskentelee pääohjaajan Lars Lundin ohjauksessa, professori, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD ja Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-opiskelija, ovat projektin ohjaajia. Perustutkinto-opiskelijan työhön kuuluu ensisijaisesti ESWT-konsultaatioita ja tiedonkeruuta. Opiskelija perehtyy ESWT-vaikutusten mittaamiseen tarvittaviin tekniikoihin.

Urologian osaston perustutkinto-opiskelijan käytettävissä on toimistotiloja. Neuvotteluhuone ja laitteet kliinisiin mittauksiin ovat saatavilla OUH:n Plastiikkakirurgian laitoksen Haavaklinikalta. Shockwave-laite ostetaan (katso budjettitiedot).

Hanke rekisteröidään asianomaisille viranomaisille, mukaan lukien Tanskan tietosuojavirasto ja terveystutkimuksen eettinen komitea, Tanska.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Julkaisu]

Kokeilutuloksia haetaan julkaistavaksi kansainvälisessä tieteellisessä lehdessä. Lisäksi tuloksia esitellään kiinnostavien alojen tiedekonferensseissa.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[talous]

Tutkijat hakevat tutkimusrahoitusta yksityisiltä ja julkisilta organisaatioilta. Tutkijat vaativat 120 000 Tanskan kruunua (DKK) kattaa 12 kuukauden perustutkinto-opiskelijapalkka ja 371 125 DKK shokkiaaltolaitteiden ostoon. Toimistotiloihin liittyvät kustannukset ovat 14 500 euroa DKK. Hankkeen yleiskustannukset ovat 3 % kokonaiskustannuksista. Hankkeen kokonaiskustannukset ovat 520 794 euroa DKK.

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------- -------------

[Projektin merkitys]

Hankkeen tavoitteena on arvioida ESWT:n parantavia vaikutuksia. Jos ESWT voi tehokkaasti parantaa monimutkaisten diabeettisten jalkahaavojen paranemista, ESWT:n käyttöönottoa tulisi harkita haavanhoidon kliinisissä ohjeissa. Parempi haavan paraneminen voi mahdollisesti parantaa potilaan elämänlaatua ja vähentää amputoitavien diabeetikkojen määrää (tai ainakin lykätä amputaatioita). Myöhemmin voidaan tehdä tutkimuksia ESWT-haavan tarkentamiseksi.

ESWT:n todistetut haavaa parantavat vaikutukset voivat myös inspiroida tulevia tutkimuksia ESWT-vaikutusten testaamiseksi muiden kliinisten tilojen yhteydessä. Mahdollisesti ESWT:tä voidaan käyttää useissa olosuhteissa, joissa halutaan regeneratiivisia ja tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia.