Chokbølgeterapi af kroniske diabetiske fodsår

[Introduktion]

Det anslås, at 5,5 % af den danske befolkning lider af diabetes - svarende til mere end 320.000 personer. Blandt danske diabetespatienter er den årlige forekomst af fodsår højere end 3.000 og prævalensen højere end 22.000. Diabetikere har en livstidsrisiko for fodsår på 15 %.

Amputation er en mulig konsekvens af at have et diabetisk fodsår. En 19-årig opfølgningsundersøgelse udført på nydiagnosticerede diabetikere viser en forekomst af amputation på 400 pr. 100.000 patientår.

Økonomiske omkostninger forbundet med et diabetisk fodsår varierer med sværhedsgraden og behandlingen af ​​såret. I Danmark er omkostningerne inklusive indlagt behandling, ambulant behandling, hjemmepleje og andre sociale ydelser opgjort til (skrevet i danske kroner 2009):

• Helt fodsår uden iskæmi: 152.800
• Helet fodsår med iskæmi: 252. 800
• Fodsår med mindre amputation: 407.900
• Fodsår med større amputation: 597.300

Grupper inklusive fodsår med mindre eller større amputationer udgør 5 % af det samlede antal diabetiske fodsår (svarende til 150 amputationer om året). De samlede omkostninger til diabetiske fodsår er 793 millioner kroner.

Fodsår nedsætter patienternes mobilitet og deres livskvalitet. Amputation er blandt de mest frygtede komplikationer til diabetes, og det påvirker patienternes livskvalitet lige så meget som hjertesvigt og cerebralt slagtilfælde.

Behandlingen af ​​diabetiske fodsår varetages flere steder i Danmark af tværfaglige teams. Således varetages stofskiftekontrol, sårdebridering, karkirurgi, behandling af infektioner, smertelindring, ergoterapi mm i én specialiseret hospitalsenhed. Parallelt med en omlægning af det danske sundhedssystem 2000 - 2011 var der et markant fald i diabetiske større amputationer. Der er dog ikke set nogen tilbagegang i gruppen af ​​mindre amputationer, og det kan være, at patienter nu identificeres tidligere for amputation, hvorved større amputationer undgås. Konklusivt kan en række diabetiske ulcuspatienter stadig ikke tilbydes anden behandling end amputation.

Det er vigtigt at udvikle supplerende behandlingsmuligheder for de værste tilfælde af diabetiske fodsår. Målet er, at sårheling optimeres, og færre patienter amputeres.

Inden for diabetiske fodsår foregår der en betydelig mængde forskning, der forsøger at udvikle eksisterende behandlingsmetoder og finde nye terapeutiske teknikker. Ekstrakorporal shockwave therapy (ESWT) er en lovende ny mulighed for ulcusbehandling. ESWT har længe været kendt i behandling af nyresten, og for nylig er ESWT blevet etableret som behandling af regionale smertelidelser (såsom plantar fasciitis i hælen og lateral epicondylitis i albuen) og ikke-sammenføjning af lange knoglebrud. Ydermere er iskæmisk hjertesygdom og Peyronies sygdom blevet behandlet med ESWT. Nogle undersøgelser viser positive resultater ved behandling af fodsår med ESWT.

I fysik er chokbølger høje fluktuationer af akustisk energi. Når de påføres et væv, kan stødbølger stimulere en anabolsk cellulær respons, øget blodperfusion og neo-angiogenese. Stødbølger kan desuden fremme antiinflammatoriske virkninger og smerteregulering. På en molekylær skala ses opregulering af TGF-beta1, VEGF, FGF-2 signalering sammen med øgede niveauer af NO og stof P i vævet efter ESWT. Under sårheling har NO vist sig at inducere IGF-frigivelse gennem NF-kappaB-vejen. Med hensyn til anti-inflammatoriske virkninger reducerer ESWT den cellulære ekspression af metalloproteaser og interleukiner.

Kliniske undersøgelser, der tester fodsår ESWT, har ikke vist nogen signifikante bivirkninger til shockwave-behandling. Disse undersøgelser konkluderer, at ESWT er sikkert at bruge.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Formål]

Efterforskerne ønsker at teste, om lavenergi-ESWT kan hjælpe med heling af komplekse diabetiske fodsår. Effekten af ​​ESWT vil blive evalueret ved at måle sårstørrelser og antal af total heling, perception af smerte ved hjælp af visuel analog skala. Målinger af kutan iltspænding og fodfølelse vil også blive inkluderet.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Hypotese]

ESWT forbedrer diabetespatienters heling af kroniske fodsår. I denne undersøgelse forventer efterforskerne at se en hurtigere sårarealreduktion blandt patienter behandlet med ESWT sammenlignet med kontrolgruppen, der kun modtager behandling i henhold til gældende kliniske retningslinjer.

Primært resultatmål for ESWT er

• Kortere tid sårheling

Sekundære resultatmål for ESWT er

• Smertereduktion
• Øget perfusion
• Ingen bivirkninger

[Metode]

Rekruttering af patienter: 6 måneders sammenhængende identifikation og inklusion af patienter i Sårklinikken, Plastikkirurgisk Afdeling OUH. Hvert år henvises cirka 400 patienter med nye sår til klinikken. Patienter, der enten er nyhenvist eller i forvejen relateret til klinikken, kan tilbydes deltagelse.

Randomisering: Deltagerne vil blive randomiseret til enten interventionsgruppe eller kontrolgruppe ved hjælp af en computergenereret tabel, der angiver tildeling.

Interventionsgruppe: ESWT som supplement til behandling efter gældende kliniske retningslinjer.

Kontrolgruppe: Ulcusbehandling efter kliniske retningslinjer.

ESWT: I alt 6 gange behandling over en 3 ugers periode. Intervaller mellem ESWT vil være 3 - 4 dage. ESWT vil blive udført ved hjælp af DUOLITH SD1 T-Top shockwave-enheden, STORZ MEDICAL AG. Enheden er CE-mærket registreret til ESWT-brug.

Beskrivelse af interventionsforløb: Deltagerne i denne gruppe vil have 8 konsultationer i en 7 ugers periode. 6 gange ESWT efterfulgt af 2 gange opfølgning henholdsvis 2 og 4 uger efter sidste ESWT.

Beskrivelse af kontrolforløb: Deltagerne i denne gruppe vil have 4 konsultationer i en 7 ugers periode. Første konsultation ved tilmelding. Anden, tredje og fjerde konsultation henholdsvis 3, 5 og 7 uger efter tilmeldingen. Disse fire konsultationer svarer til interventionsgruppekonsultation nr. 1, 6, 7 og 8.

Basisdata: Ved den første konsultation vil deltagerne blive karakteriseret i forhold til følgende variabler:

• Køn
• Alder
• Komorbiditet (kvantificeret ved hjælp af Charlson Index)
• Medicinsk behandling: antidiabetika, analgetika (relevante lægemidler er NSAID, neuroleptika og opioider), antihypertensiva, statiner/kolesterolsænkende lægemidler
• Rygevaner og alkoholforbrug
• BMI
• Civilstand, uddannelsesniveau og erhverv
• Klassificering af fodsår ved hjælp af University of Texas Wound Score
• Biokemi: HbA1c, CRP, leukocytter, s-Na, s-K, s-kreatinin, s-alkalisk fosfatase, s-lactat dehydrogenase, s-kolesterol niveauer
• Bakteriel kolonisering af såret

Biokemiske parametre og medicinske behandlingsdata vil blive indhentet fra patientjournalerne. Der tages nye blodprøver, hvis patientjournalerne ikke indeholder relevante testresultater - desuden må resultaterne ikke være mere end 2 måneder gamle.

Patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, vil have adgang til al sædvanligvis tilbudt ulcusbehandling. Oplysninger om andre behandlingsformer og -frekvenser vil blive indhentet fra deltagernes patientjournaler og patientinterviews.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Datahåndtering]

Data vil blive noteret i REDCap online-systemet. Data vil blive gemt indtil undersøgelsens afslutning. Analyse vil blive udført ved hjælp af Stata software.

Undersøgelsen bruger kun én dataindsamler, som også vil indtaste data i REDCap. Men hvis data ikke er tilgængelige eller mangler, vil de specifikke målinger blive udelukket fra analysen. Manglende data vil blive rapporteret med offentliggjorte undersøgelsesresultater.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Statistikker]

Gennemsnitlig procentuel reduktion af sårareal er undersøgelsens primære endepunkt. Hvis data er normalfordelt (bestemt ved probit eller logit plot) kan statistisk analyse udføres ved hjælp af Students t-test. Ikke-normalfordelte data kan analyseres ved hjælp af transformation af data eller ikke-parametrisk statistik (Wilcoxon rank sum test eller Mann-Whitney U-test). Andre numeriske data (kutan iltspænding, smertescoring, brug af analgetika) kan vurderes statistisk på samme måde som reduktion af ulcusareal.

Fuldstændig heling af sår betragtes som binære endepunktsdata. Helbredende proportioner vil blive beregnet og sammenlignet mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe - risikoforhold og konfidensintervaller vil blive bestemt. Betydningen af ​​data vil blive testet ved hjælp af Pearsons chi-kvadrat-test (alternativt Fishers eksakte test, hvis datamaterialet er lille / ikke passer til chi-test). Berøringssansdata vil blive evalueret på samme måde.

Sammenligning af patientens livskvalitet i interventionsgruppe og kontrolgruppe er baseret på gennemsnitlige spørgeskemascore.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Studiekraft]

Denne undersøgelse bør betragtes som en pilotundersøgelse. Tidligere undersøgelser, der undersøger behandling af ESWT-sår, fokuserer på undersøgelsespopulationer, som er forskellige fra vores. Efterforskerne anser vores design for at være unikt, da efterforskerne ikke har været i stand til at identificere tidligere undersøgelser ved hjælp af en standardplejekontrolgruppe til at sammenligne med intervention med 6 gange ESWT på 3 uger.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Projekt gennemførlighed]

Projektet gennemføres som et bachelor-forskningsår i perioden 1/9-2014 - 1/9-2015. Medicinstuderende Sune Møller Jeppesen er optaget som bachelorstuderende fra Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet. Den bachelorstuderende arbejder under vejledning af hovedvejleder Lars Lund, professor, dr.med., DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, og ​​Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-studerende, er medvejledere for projektet. Primært vil den bachelorstuderendes arbejde involvere ESWT-konsultationer og dataindsamling. Den studerende vil blive trænet i relevante teknikker, der er nødvendige for at måle ESWT-effekter.

Kontorfaciliteter er tilgængelige for den bachelorstuderende på Urologisk Afdeling. Konsultationsrum og apparater til kliniske målinger fås på Sårklinikken, Plastikkirurgisk Afdeling OUH. Shockwave-enhed vil blive købt (se budgetoplysninger).

Projektet vil blive registreret hos relevante myndigheder, herunder Datatilsynet og Udvalget for Sundhedsforskningsetisk, Danmark.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Offentliggørelse]

Forsøgsresultater vil blive anvendt til publicering i et internationalt videnskabeligt tidsskrift. Endvidere vil resultater blive præsenteret på videnskabelige konferencer inden for interesseområderne.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Økonomi]

Efterforskerne søger forskningsmidler fra private og offentlige organisationer. Efterforskerne ansøger om 120.000 danske kroner (DKK) til dækning af 12 måneders studerendes løn og 371.125 DKK til køb af shockwave-enheder. Omkostninger til kontorfaciliteter er 14.500 DKK. Projektoverhead udgør 3 % af de samlede omkostninger. Samlede projektomkostninger er 520.794 DKK.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Projektets betydning]

Projektet har til formål at evaluere helbredende effekter af ESWT. Hvis ESWT effektivt kan forbedre helingen af ​​komplicerede diabetiske fodsår, bør ESWT overvejes til implementering i kliniske retningslinjer for sårbehandling. Bedre heling af sår kan potentielt forbedre patientens livskvalitet og mindske antallet af diabetespatienter, der bliver amputeret (eller i det mindste udskyde amputationer). Senere kan der blive udført forskning for at forfine ulcus ESWT.

Påviste sårhelende virkninger af ESWT kan også inspirere fremtidige undersøgelser til at teste ESWT-effekter i sammenhæng med andre kliniske tilstande. Eventuelt kan ESWT anvendes i flere omgivelser, hvor der ønskes regenerative og antiinflammatoriske effekter.