Thérapie par ondes de choc des ulcères chroniques du pied diabétique

[Introduction]

On estime que 5,5 % de la population danoise souffre de diabète, ce qui correspond à plus de 320 000 personnes. Parmi les patients diabétiques danois, l'incidence annuelle des ulcères du pied est supérieure à 3 000 et la prévalence supérieure à 22 000. Les diabétiques ont un risque à vie d'ulcères du pied de 15 %.

L'amputation est une conséquence possible d'avoir un ulcère du pied diabétique. Une étude de suivi de 19 ans réalisée sur des diabétiques nouvellement diagnostiqués montre une incidence d'amputation de 400 pour 100 000 patientes années.

Les coûts économiques associés à un ulcère du pied diabétique varient selon la gravité et le traitement de l'ulcère. Au Danemark, les coûts, y compris les traitements hospitaliers, les traitements ambulatoires, les soins à domicile et les autres services sociaux, ont été calculés à (écrit en couronne danoise 2009) :

• Ulcère du pied guéri sans ischémie : 152.800
• Ulcère du pied guéri avec ischémie : 252. 800
• Ulcère du pied avec amputation mineure : 407.900
• Ulcère du pied avec amputation majeure : 597.300

Les groupes incluant les ulcères du pied avec amputation mineure ou majeure représentent 5 % du nombre total d'ulcères du pied diabétique (correspondant à 150 amputations par an). Le coût total des ulcères du pied diabétique s'élève à 793 millions de couronnes danoises.

Les ulcères du pied réduisent la mobilité des patients et leur qualité de vie. L'amputation est l'une des complications les plus redoutées du diabète et elle affecte la qualité de vie des patients autant que l'insuffisance cardiaque et l'accident vasculaire cérébral.

Le traitement des ulcères du pied diabétique est dans plusieurs endroits du Danemark pris en charge par des équipes multidisciplinaires. Ainsi, le contrôle métabolique, le débridement des plaies, la chirurgie vasculaire, le traitement des infections, le soulagement de la douleur, l'ergothérapie, etc. sont pris en charge dans une unité hospitalière spécialisée. Parallèlement à une réorganisation du système de santé danois de 2000 à 2011, il y a eu une baisse significative des amputations majeures diabétiques. Cependant, aucune baisse n'a été observée dans le groupe des amputations mineures et il se peut que les patients soient désormais identifiés plus tôt pour l'amputation, évitant ainsi les amputations majeures. En conclusion, un certain nombre de patients atteints d'ulcères diabétiques ne peuvent toujours pas se voir proposer d'autre traitement que l'amputation.

Il est important de développer des options de traitement complémentaire pour les pires cas d'ulcères du pied diabétique. L'objectif est d'optimiser la cicatrisation des ulcères et de réduire le nombre de patients amputés.

Dans le domaine des ulcères du pied diabétique, de nombreuses recherches sont en cours pour essayer de développer les méthodes de traitement existantes et de trouver de nouvelles techniques thérapeutiques. La thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) est une nouvelle option prometteuse pour le traitement des ulcères. L'ESWT est connue depuis longtemps dans le traitement des calculs rénaux et, plus récemment, l'ESWT a été établie comme traitement des troubles douloureux régionaux (tels que la fasciite plantaire du talon et l'épicondylite latérale du coude) et la non-union des fractures des os longs. De plus, les cardiopathies ischémiques et la maladie de Peyronies ont été traitées avec l'ESWT. Certaines études montrent des résultats positifs lors du traitement des ulcères du pied avec ESWT.

En physique, les ondes de choc sont de fortes fluctuations d'énergie acoustique. Lorsqu'elles sont appliquées à un tissu, les ondes de choc peuvent stimuler une réponse cellulaire anabolique, une augmentation de la perfusion sanguine et une néo-angiogenèse. Les ondes de choc peuvent en outre favoriser les effets anti-inflammatoires et la régulation de la douleur. À l'échelle moléculaire, une régulation à la hausse de la signalisation TGF-beta1, VEGF, FGF-2 ainsi que des niveaux accrus de NO et de substance P dans le tissu sont observés après l'ESWT. Au cours de la cicatrisation, il a été démontré que le NO induisait la libération d'IGF par la voie NF-kappaB. En ce qui concerne les effets anti-inflammatoires, l'ESWT réduit l'expression cellulaire des métalloprotéases et des interleukines.

Les études cliniques testant l'ESWT sur l'ulcère du pied n'ont montré aucun effet secondaire significatif du traitement par ondes de choc. Ces études concluent que l'ESWT est sûr à utiliser.

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[But]

Les chercheurs veulent tester si l'ESWT à faible énergie peut aider à la guérison des ulcères complexes du pied diabétique. L'effet de l'ESWT sera évalué en mesurant la taille des plaies et le nombre de cicatrisations totales, la perception de la douleur à l'aide d'une échelle visuelle analogique. Des mesures de la tension cutanée en oxygène et de la sensation du pied seront également incluses.

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[Hypothèse]

L'ESWT améliore la guérison des ulcères chroniques du pied chez les patients diabétiques. Dans cette étude, les chercheurs s'attendent à voir une réduction plus rapide de la surface de la plaie chez les patients traités par ESWT par rapport au groupe témoin recevant uniquement un traitement conformément aux directives cliniques actuelles.

Le critère de jugement principal pour l'ESWT est

• Cicatrisation des plaies plus courte

Les mesures de résultats secondaires pour l'ESWT sont

• Réduction de la douleur
• Augmentation de la perfusion
• Pas d'effets secondaires

[Méthode]

Recrutement des patients : 6 mois consécutifs d'identification et d'inclusion des patients dans la clinique des plaies, département de chirurgie plastique OUH. Chaque année, environ 400 patients présentant de nouveaux ulcères sont référés à la clinique. Les patients qui sont nouvellement référés ou en avance sur la clinique peuvent se voir proposer une participation.

Randomisation : les participants seront randomisés dans le groupe d'intervention ou le groupe de contrôle à l'aide d'un tableau généré par ordinateur indiquant la répartition.

Groupe d'intervention : ESWT en complément du traitement selon les directives cliniques en vigueur.

Groupe témoin : traitement de l'ulcère conformément aux directives cliniques.

ESWT : Un total de 6 fois le traitement sur une période de 3 semaines. Les intervalles entre les ESWT seront de 3 à 4 jours. L'ESWT sera réalisée à l'aide de l'appareil à ondes de choc DUOLITH SD1 T-Top, STORZ MEDICAL AG. L'appareil est marqué CE enregistré pour une utilisation ESWT.

Description du cours d'intervention : Les participants de ce groupe auront 8 consultations sur une période de 7 semaines. 6 fois ESWT suivi de 2 fois suivi respectivement 2 et 4 semaines après la dernière ESWT.

Description du cours de contrôle : Les participants de ce groupe auront 4 consultations sur une période de 7 semaines. Première consultation par inscription. Deuxième, troisième et quatrième consultations respectivement 3, 5 et 7 semaines après l'inscription. Ces quatre consultations correspondent aux consultations du groupe d'intervention numéro 1, 6, 7 et 8.

Données de base : lors de la première consultation, les participants seront caractérisés en fonction des variables suivantes :

• Sexe
• Âge
• Comorbidité (quantifiée à l'aide de l'indice de Charlson)
• Traitement médical : antidiabétiques, analgésiques (les médicaments concernés sont les AINS, les neuroleptiques et les opioïdes), antihypertenseurs, statines/médicaments hypocholestérolémiants
• Tabagisme et consommation d'alcool
• Indice de masse corporelle
• État civil, niveau d'études et type de profession
• Classification de l'ulcère du pied à l'aide du score de plaie de l'Université du Texas
• Biochimie : HbA1c, CRP, leucocytes, s-Na, s-K, s-créatinine, s-phosphatase alcaline, s-lactate déshydrogénase, taux de s-cholestérol
• Colonisation bactérienne de l'ulcère

Les paramètres biochimiques et les données de traitement médical seront obtenus à partir des dossiers des patients. De nouveaux échantillons de sang seront prélevés si les dossiers des patients ne contiennent pas de résultats de test pertinents - de plus, les résultats ne doivent pas dater de plus de 2 mois.

Les patients inscrits à l'étude auront accès à tous les traitements contre les ulcères habituellement offerts. Des informations sur les autres modalités et fréquences de traitement seront obtenues à partir des dossiers des patients des participants et des entretiens avec les patients.

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[Le traitement des données]

Les données seront notées dans le système en ligne REDCap. Les données seront conservées jusqu'à la fin de l'étude. L'analyse sera effectuée à l'aide du logiciel Stata.

L'étude utilise un seul collecteur de données qui saisira également les données dans REDCap. Cependant, si les données ne sont pas disponibles ou manquent, les mesures spécifiques seront exclues de l'analyse. Les données manquantes seront rapportées avec les résultats de l'étude publiés.

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[Statistiques]

Le pourcentage moyen de réduction de la surface de l'ulcère est le principal critère d'évaluation de l'étude. Si les données sont distribuées normalement (déterminées par un probit ou un logit), une analyse statistique peut être effectuée à l'aide du test t de Student. Les données non distribuées normalement peuvent être analysées à l'aide d'une transformation de données ou de statistiques non paramétriques (test de somme des rangs de Wilcoxon ou test U de Mann-Whitney). D'autres données numériques (tension cutanée en oxygène, cotation de la douleur, utilisation d'analgésiques) peuvent être évaluées statistiquement de la même manière que la réduction de la surface de l'ulcère.

La cicatrisation complète de l'ulcère est considérée comme une donnée de point final binaire. Les proportions de guérison seront calculées et comparées entre le groupe d'intervention et le groupe témoin - le risque relatif et les intervalles de confiance seront déterminés. La signification des données sera testée à l'aide du test du chi carré de Pearson (ou du test exact de Fisher si les données sont petites / ne correspondent pas au test du chi). Les données de sens du toucher seront évaluées de la même manière.

La comparaison de la qualité de vie des patients dans le groupe d'intervention et le groupe témoin est basée sur les scores moyens du questionnaire.

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[Puissance d'étude]

Cette étude doit être considérée comme une étude pilote. Des études antérieures portant sur le traitement de l'ulcère ESWT se concentrent sur des populations d'étude différentes de la nôtre. Les enquêteurs considèrent que notre conception est unique car les enquêteurs n'ont pas été en mesure d'identifier des études antérieures utilisant un groupe témoin de soins standard pour comparer avec une intervention avec 6 fois l'ESWT en 3 semaines.

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[Faisabilité du projet]

Le projet est réalisé comme une année de recherche de premier cycle dans la période 1/9-2014 - 1/9-2015. L'étudiante en médecine Sune Møller Jeppesen est acceptée comme étudiante de premier cycle à la Faculté des sciences de la santé de l'Université du Danemark du Sud. L'étudiant de premier cycle travaille sous la direction du superviseur principal Lars Lund, professeur, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, et Benjamin Schnack Rasmussen, MD, doctorant, sont co-encadrants du projet. Principalement, le travail de l'étudiant de premier cycle impliquera des consultations ESWT et la collecte de données. L'étudiant sera formé aux techniques pertinentes nécessaires pour mesurer les effets de l'ESWT.

Des bureaux sont disponibles pour l'étudiant de premier cycle au Département d'urologie. Une salle de consultation et des appareils pour les mesures cliniques sont disponibles à la Clinique des plaies, Département de chirurgie plastique OUH. Un appareil Shockwave sera acheté (voir les informations budgétaires).

Le projet sera enregistré auprès des autorités compétentes, notamment l'Agence danoise de protection des données et le Comité d'éthique de la recherche en santé du Danemark.

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[Publication]

Les résultats des essais seront appliqués pour publication dans une revue scientifique internationale. En outre, les résultats seront présentés lors de conférences scientifiques dans les domaines d'intérêt.

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[Économie]

Les chercheurs recherchent des fonds de recherche auprès d'organisations privées et publiques. Les enquêteurs demandent 120.000 Couronne danoise (DKK) pour couvrir 12 mois de salaire d'étudiant de premier cycle et 371,125 DKK pour l'achat d'un appareil à ondes de choc. Les coûts liés aux installations de bureau sont de 14.500 DKK. Les frais généraux du projet représentent 3 % des coûts totaux. Les coûts totaux du projet sont de 520.794 DKK.

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[Importance du projet]

Le projet vise à évaluer les effets curatifs de l'ESWT. Si l'ESWT peut efficacement améliorer la cicatrisation des ulcères compliqués du pied diabétique, l'ESWT devrait être envisagée pour sa mise en œuvre dans les directives cliniques sur le traitement des ulcères. Une meilleure cicatrisation des ulcères peut potentiellement améliorer la qualité de vie du patient et diminuer le nombre de patients diabétiques qui sont amputés (ou au moins reporter les amputations). Plus tard, des recherches peuvent être menées pour affiner l'ESWT de l'ulcère.

Les effets prouvés de l'ESWT sur la cicatrisation des ulcères pourraient également inspirer de futures études pour tester les effets de l'ESWT dans le contexte d'autres conditions cliniques. L'ESWT peut éventuellement être utilisé dans plusieurs contextes où des effets régénérateurs et anti-inflammatoires sont recherchés.