Shockwave-therapie van chronische diabetische voetzweren

[Invoering]

Naar schatting lijdt 5,5% van de Deense bevolking aan diabetes - wat overeenkomt met meer dan 320.000 personen. Onder de Deense diabetespatiënten is de jaarlijkse incidentie van voetulcera hoger dan 3.000 en de prevalentie hoger dan 22.000. Diabetici hebben een levenslange kans op voetulcera van 15%.

Amputatie is een mogelijk gevolg van het hebben van een diabetische voetzweer. Een 19-jarige follow-up studie uitgevoerd bij nieuw gediagnosticeerde diabetici laat een incidentie van amputaties zien van 400 per 100.000 geduldige jaren.

De economische kosten die gepaard gaan met een diabetische voetzweer variëren met de ernst en de behandeling van de zweer. In Denemarken zijn de kosten inclusief ziekenhuisbehandeling, poliklinische behandeling, thuiszorg en andere sociale diensten berekend op (geschreven in Deense kronen 2009):

• Genezen voetzweer zonder ischemie: 152.800
• Genezen voetzweer met ischemie: 252. 800
• Voetzweer met kleine amputatie: 407.900
• Voetzweer met grote amputatie: 597.300

Groepen met voetulcera met kleine of grote amputaties maken 5 % uit van het totale aantal diabetische voetulcera (overeenkomend met 150 amputaties per jaar). De totale kosten van diabetische voetulcera bedragen 793 miljoen Deense kronen.

Voetulcera verminderen de mobiliteit van de patiënt en hun levenskwaliteit. Amputatie is een van de meest gevreesde complicaties van diabetes en beïnvloedt de kwaliteit van leven van patiënten evenzeer als hartfalen en herseninfarct.

De behandeling van diabetische voetulcera wordt op verschillende plaatsen in Denemarken verzorgd door multidisciplinaire teams. Zo worden stofwisselingscontrole, wonddebridement, vaatchirurgie, behandeling van infecties, pijnstilling, ergotherapie etc. in één gespecialiseerde ziekenhuisafdeling verzorgd. Parallel aan een reorganisatie van het Deense gezondheidssysteem 2000 - 2011 was er een significante afname van grote amputaties bij diabeten. Er is echter geen achteruitgang waargenomen in de groep van kleine amputaties en het kan zijn dat patiënten nu eerder worden geïdentificeerd voor amputatie, waardoor grote amputaties worden vermeden. Concluderend kan aan een aantal patiënten met een ulcus diabetes nog steeds geen andere behandeling worden aangeboden dan amputatie.

Het is belangrijk aanvullende behandelingsopties te ontwikkelen voor de ergste gevallen van diabetische voetulcera. Het doel is dat de genezing van zweren wordt geoptimaliseerd en er minder patiënten worden geamputeerd.

Op het gebied van diabetische voetulcera vindt een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek plaats om bestaande behandelingsmethoden te ontwikkelen en nieuwe therapeutische technieken te vinden. Extracorporale schokgolftherapie (ESWT) is een veelbelovende nieuwe optie voor de behandeling van zweren. ESWT is al lang bekend bij de behandeling van nierstenen, en meer recentelijk is ESWT gevestigd als behandeling voor regionale pijnaandoeningen (zoals plantaire fasciitis van de hiel en laterale epicondylitis van de elleboog) en non-union van lange botbreuken. Bovendien zijn ischemische hartziekte en de ziekte van Peyronie behandeld met ESWT. Sommige onderzoeken laten positieve resultaten zien bij de behandeling van voetulcera met ESWT.

In de natuurkunde zijn schokgolven hoge fluctuaties van akoestische energie. Bij toepassing op weefsel kunnen schokgolven een anabole cellulaire respons, verhoogde bloedperfusie en neo-angiogenese stimuleren. Schokgolven kunnen bovendien ontstekingsremmende effecten en pijnregulatie bevorderen. Op moleculaire schaal wordt opwaartse regulatie van TGF-beta1, VEGF, FGF-2-signalering samen met verhoogde niveaus van NO en substantie P in het weefsel gezien na ESWT. Tijdens wondgenezing is aangetoond dat NO IGF-afgifte induceert via de NF-kappaB-route. Met betrekking tot ontstekingsremmende effecten vermindert ESWT de cellulaire expressie van metalloproteasen en interleukinen.

Klinische studies die ESWT-voetulcera testen, hebben geen significante bijwerkingen van shockwave-behandeling aangetoond. Deze onderzoeken concluderen dat ESWT veilig te gebruiken is.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Doel]

De onderzoekers willen testen of energiezuinige ESWT kan helpen bij de genezing van complexe diabetische voetulcera. Het effect van ESWT zal worden geëvalueerd door wondgroottes en aantallen totale genezing, perceptie van pijn te meten met behulp van een visuele analoge schaal. Maatregelen van de zuurstofspanning van de huid en het gevoel van de voet zullen ook worden opgenomen.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Hypothese]

ESWT verbetert de genezing van chronische voetulcera bij diabetespatiënten. In deze studie verwachten de onderzoekers een snellere afname van het wondgebied bij patiënten die met ESWT worden behandeld in vergelijking met de controlegroep die alleen een behandeling krijgt volgens de huidige klinische richtlijnen.

Primaire uitkomstmaat voor ESWT is

• Wondgenezing in kortere tijd

Secundaire uitkomstmaten voor ESWT zijn

• Vermindering van pijn
• Verhoogde perfusie
• Geen bijwerkingen

[Methode]

Werving van patiënten: 6 maanden achtereenvolgende identificatie en opname van patiënten in Wondkliniek, Afdeling Plastische Chirurgie OUH. Jaarlijks worden ongeveer 400 patiënten met nieuwe ulcera naar de kliniek verwezen. Patiënten die nieuw zijn doorverwezen of reeds eerder aan de kliniek gerelateerd zijn, kunnen deelname aangeboden krijgen.

Randomisatie: Deelnemers worden gerandomiseerd naar een interventiegroep of een controlegroep met behulp van een door de computer gegenereerde tabel die de toewijzing aangeeft.

Interventiegroep: ESWT als aanvulling op behandeling volgens huidige klinische richtlijnen.

Controlegroep: behandeling van zweren volgens klinische richtlijnen.

ESWT: in totaal 6 keer behandeld gedurende een periode van 3 weken. Intervallen tussen ESWT zijn 3 - 4 dagen. ESWT zal worden uitgevoerd met behulp van het DUOLITH SD1 T-Top schokgolfapparaat, STORZ MEDICAL AG. Het apparaat is CE-geregistreerd voor ESWT-gebruik.

Beschrijving interventiecursus: Deelnemers aan deze groep hebben 8 consulten in een periode van 7 weken. 6 keer ESWT gevolgd door 2 keer follow-up respectievelijk 2 en 4 weken na laatste ESWT.

Beschrijving controlecursus: Deelnemers aan deze groep hebben 4 consulten in een periode van 7 weken. Eerste consult bij inschrijving. Tweede, derde en vierde consult respectievelijk 3, 5 en 7 weken na inschrijving. Deze vier consulten komen overeen met interventiegroepconsulten nummer 1, 6, 7 en 8.

Basisgegevens: Bij de eerste raadpleging zullen de deelnemers worden gekarakteriseerd met betrekking tot de volgende variabelen:

• Seks
• Leeftijd
• Comorbiditeit (gekwantificeerd met Charlson Index)
• Medische behandeling: antidiabetica, analgetica (relevante medicijnen zijn NSAID's, neuroleptica en opioïden), antihypertensiva, statines / cholesterolverlagende medicijnen
• Rookgewoonten en alcoholgebruik
• Body Mass Index
• Burgerlijke staat, opleidingsniveau en soort beroep
• Classificatie van voetulcera met behulp van de University of Texas Wound Score
• Biochemie: HbA1c, CRP, leukocyten, s-Na, sK, s-creatinine, s-alkalische fosfatase, s-lactaatdehydrogenase, s-cholesterolspiegels
• Bacteriële kolonisatie van de zweer

Biochemische parameters en medische behandelgegevens worden uit het patiëntendossier gehaald. Er zullen nieuwe bloedmonsters worden genomen als de patiëntdossiers geen relevante testresultaten bevatten - bovendien mogen de resultaten niet ouder zijn dan 2 maanden.

Patiënten die deelnemen aan de studie zullen toegang hebben tot alle gewoonlijk aangeboden maagzweerbehandelingen. Informatie over andere behandelingsmodaliteiten en frequenties zal worden verkregen uit de patiëntendossiers van de deelnemers en uit interviews met patiënten.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Gegevensverwerking]

Gegevens worden genoteerd in het REDCap online systeem. De gegevens worden bewaard tot het einde van de studie. De analyse wordt uitgevoerd met behulp van Stata-software.

Het onderzoek maakt gebruik van slechts één dataverzamelaar die ook gegevens in REDCap zal invoeren. Als er echter geen gegevens beschikbaar zijn of ontbreken, worden de specifieke metingen uitgesloten van analyse. Ontbrekende gegevens worden gerapporteerd bij gepubliceerde onderzoeksresultaten.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Statistieken]

Het gemiddelde percentage reductie van het ulcusgebied is het primaire eindpunt van de studie. Als gegevens normaal verdeeld zijn (bepaald door probit- of logitplot), kan statistische analyse worden uitgevoerd met behulp van Student's t-test. Niet-normaal verdeelde gegevens kunnen worden geanalyseerd met behulp van transformatie van gegevens of niet-parametrische statistieken (Wilcoxon rank sum test of Mann-Whitney U-test). Andere numerieke gegevens (cutane zuurstofspanning, pijnscore, gebruik van analgetica) kunnen statistisch worden geëvalueerd op dezelfde manier als de verkleining van het ulcusgebied.

Volledige genezing van zweren wordt beschouwd als binaire eindpuntgegevens. Genezingspercentages worden berekend en vergeleken tussen interventiegroep en controlegroep - risicoverhouding en betrouwbaarheidsintervallen worden bepaald. De significantie van de gegevens wordt getest met Pearson's chi-kwadraattoets (of Fisher's exact-toets als het gegevensmateriaal klein is / niet past bij de chi-toets). Sense of touch-gegevens worden op dezelfde manier geëvalueerd.

Vergelijking van de kwaliteit van leven van de patiënt in de interventiegroep en de controlegroep is gebaseerd op gemiddelde vragenlijstscores.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Studiekracht]

Deze studie moet worden beschouwd als een pilotstudie. Eerdere onderzoeken naar de behandeling van ESWT-zweren richten zich op onderzoekspopulaties die verschillen van de onze. De onderzoekers beschouwen ons ontwerp als uniek, aangezien de onderzoekers geen eerdere onderzoeken hebben kunnen identificeren met een standaardzorgcontrolegroep om te vergelijken met interventie met 6 keer ESWT in 3 weken.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Projecthaalbaarheid]

Het project wordt uitgevoerd als een bacheloronderzoeksjaar in de periode 1/9-2014 - 1/9-2015. Geneeskundestudent Sune Møller Jeppesen wordt geaccepteerd als een niet-gegradueerde student van de Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Universiteit van Zuid-Denemarken. De niet-gegradueerde student werkt onder begeleiding van hoofdbegeleider Lars Lund, professor, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, en Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-student, zijn co-supervisors voor het project. Het werk van de niet-gegradueerde student omvat in de eerste plaats ESWT-consultaties en gegevensverzameling. De student wordt getraind in relevante technieken die nodig zijn voor het meten van ESWT-effecten.

Op de afdeling Urologie zijn kantoorfaciliteiten beschikbaar voor de bachelorstudent. Spreekkamer en apparaten voor klinische metingen zijn beschikbaar in de Wondkliniek, afdeling Plastische Chirurgie OUH. Shockwave-apparaat wordt aangeschaft (zie budgetinformatie).

Het project zal worden geregistreerd bij de relevante autoriteiten, waaronder het Deense bureau voor gegevensbescherming en het Comité voor gezondheidsonderzoeksethiek, Denemarken.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Publicatie]

Proefresultaten zullen worden toegepast voor publicatie in een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Verder zullen de resultaten worden gepresenteerd op wetenschappelijke conferenties binnen de interessegebieden.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Economie]

De onderzoekers zoeken onderzoeksfinanciering van private en publieke organisaties. De onderzoekers vragen 120.000 Deense kronen (DKK) ter dekking van het salaris van 12 maanden niet-gegradueerde studenten en 371.125 DKK voor de aankoop van een schokgolfapparaat. Kosten gerelateerd aan kantoorfaciliteiten zijn 14.500 DKK. De projectoverhead bedraagt ​​3 % van de totale kosten. De totale projectkosten bedragen 520.794 DKK.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

[Betekenis van het project]

Het project heeft tot doel de genezende effecten van ESWT te evalueren. Als ESWT de genezing van gecompliceerde diabetische voetulcera effectief kan verbeteren, moet worden overwogen om ESWT te implementeren in klinische richtlijnen voor de behandeling van ulcera. Een betere genezing van zweren kan mogelijk de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren en het aantal diabetespatiënten dat wordt geamputeerd verminderen (of op zijn minst amputaties uitstellen). Later kan onderzoek worden uitgevoerd om ESWT bij ulcera te verfijnen.

Bewezen zweergenezende effecten van ESWT kunnen ook toekomstige studies inspireren om ESWT-effecten te testen in de context van andere klinische aandoeningen. ESWT kan mogelijk worden gebruikt in verschillende omgevingen waar regeneratieve en ontstekingsremmende effecten gewenst zijn.