Krónikus diabéteszes lábfekélyek lökéshullám-terápiája

[Bevezetés]

Becslések szerint a dán lakosság 5,5%-a szenved cukorbetegségben, ami több mint 320 000 embernek felel meg. A dán cukorbetegek körében a lábfekély éves incidenciája meghaladja a 3000-et, a prevalencia pedig meghaladja a 22000-et. A cukorbetegeknél 15%-os a lábfekély kialakulásának kockázata.

Az amputáció a diabéteszes lábfekély lehetséges következménye. Egy 19 éves követési vizsgálat, amelyet újonnan diagnosztizált cukorbetegeken végeztek, az amputáció előfordulási gyakorisága 400/100 000 türelmes évek.

A diabéteszes lábfekélyekkel kapcsolatos gazdaságos költségek a fekély súlyosságától és kezelésétől függően változnak. Dániában a költségeket, beleértve a kórházi kezelést, a járóbeteg-kezelést, az otthoni ápolást és egyéb szociális szolgáltatásokat, a következőkre számolták (2009-es dán koronában):

• Gyógyult lábfekély ischaemia nélkül: 152.800
• Gyógyult lábfekély ischaemiával: 252. 800
• Kisebb amputációval járó lábfekély: 407.900
• Lábfekély nagy amputációval: 597.300

A kisebb vagy nagyobb amputációval járó lábfekélyeket tartalmazó csoportok a diabéteszes lábfekélyek teljes számának 5%-át teszik ki (ami évi 150 amputációnak felel meg). A diabéteszes lábfekélyek teljes költsége 793 millió dán korona.

A lábfekélyek csökkentik a betegek mobilitását és életminőségét. Az amputáció a cukorbetegség legfélelmetesebb szövődményei közé tartozik, és éppúgy befolyásolja a betegek életminőségét, mint a szívelégtelenség és az agyi stroke.

A diabéteszes lábfekélyek kezelését Dániában több helyen multidiszciplináris csapatok végzik. Így az anyagcsere-szabályozás, a sebtisztítás, az érsebészet, a fertőzések kezelése, a fájdalomcsillapítás, a foglalkozási terápia stb. egy speciális kórházi egységben történik. A dán egészségügyi rendszer 2000 és 2011 közötti átszervezésével párhuzamosan a cukorbetegek nagy amputációinak száma jelentősen csökkent. A kisebb amputációk csoportjában azonban nem tapasztaltak csökkenést, és előfordulhat, hogy a betegeket már korábban azonosítják amputáció céljából, elkerülve ezzel a nagyobb amputációkat. Végeredményben elmondható, hogy számos diabéteszes fekélybeteg még mindig nem kínálhat más kezelést, mint az amputációt.

Fontos kiegészítő kezelési lehetőségek kidolgozása a diabéteszes lábfekélyek legrosszabb eseteire. A cél az, hogy a fekélyek gyógyulása optimalizálva legyen, és kevesebb beteget amputáljanak.

A diabéteszes lábfekélyek területén jelentős mennyiségű kutatás folyik a meglévő kezelési módszerek fejlesztésére és új terápiás technikák felkutatására. Az extracorporalis lökéshullámterápia (ESWT) ígéretes új lehetőség a fekélyek kezelésére. Az ESWT régóta ismert a vesekő-kezelésben, és újabban az ESWT-t regionális fájdalomzavarok (például a sarok talpi fasciitise és a könyök laterális epicondylitise) és a hosszú csonttörések nem egyesülésének kezelésére hozták létre. Ezenkívül az ischaemiás szívbetegséget és a Peyronies-kórt ESWT-vel kezelték. Egyes tanulmányok pozitív eredményeket mutatnak a lábfekélyek ESWT-vel történő kezelése során.

A fizikában a lökéshullámok az akusztikus energia nagy ingadozásai. Szövetre alkalmazva a lökéshullámok anabolikus sejtválaszt, fokozott vérperfúziót és neo-angiogenezist serkenthetnek. A lökéshullámok emellett elősegíthetik a gyulladáscsökkentő hatást és a fájdalom szabályozását. Molekuláris léptékben az ESWT-t követően a TGF-béta1, VEGF, FGF-2 jelátvitel fokozódása, valamint a szöveti NO és P anyag megnövekedett szintje látható. Kimutatták, hogy a NO a sebgyógyulás során IGF felszabadulását idézi elő az NF-kappaB útvonalon keresztül. Gyulladáscsökkentő hatásait tekintve az ESWT csökkenti a metalloproteázok és interleukinok sejtszintű expresszióját.

Az ESWT lábfekélyt vizsgáló klinikai vizsgálatok nem mutattak ki jelentős mellékhatásokat a lökéshullám-kezelés során. Ezek a tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy az ESWT használata biztonságos.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Célja]

A kutatók azt szeretnék tesztelni, hogy az alacsony energiájú ESWT segíthet-e a komplex diabéteszes lábfekélyek gyógyításában. Az ESWT hatását a seb méretének és a teljes gyógyulás számának, valamint a fájdalom érzékelésének mérésével értékelik vizuális analóg skála segítségével. A bőr oxigénfeszültségének és a láb érzésének mérését is tartalmazza.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Hipotézis]

Az ESWT javítja a cukorbetegek krónikus lábfekélyeinek gyógyulását. Ebben a vizsgálatban a vizsgálók gyorsabb sebterület-csökkenést várnak az ESWT-vel kezelt betegek körében, mint a csak a jelenlegi klinikai irányelvek szerint kezelt kontrollcsoportban.

Az ESWT elsődleges eredménymérője

• Rövidebb sebgyógyulási idő

Az ESWT másodlagos eredménymutatói

• Fájdalomcsökkentés
• Fokozott perfúzió
• Nincs mellékhatás

[Módszer]

Betegek toborzása: 6 hónapos egymást követő betegek azonosítása és bevonása az OUH Plasztikai Sebészeti Osztály Sebklinikára. Évente körülbelül 400 új fekélyes beteget utalnak be a klinikára. Azok a betegek, akiket újonnan utaltak be, vagy előzetesen kapcsolódnak a klinikához, felajánlható a részvétel.

Randomizálás: A résztvevőket véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba vagy a kontrollcsoportba egy számítógép által generált táblázat segítségével, amely jelzi az elosztást.

Beavatkozó csoport: ESWT a kezelés kiegészítéseként a jelenlegi klinikai irányelvek szerint.

Kontroll csoport: Fekély kezelése klinikai irányelvek szerint.

ESWT: Összesen 6 kezelés 3 hetes időszak alatt. Az ESWT közötti időköz 3-4 nap. Az ESWT a STORZ MEDICAL AG DUOLITH SD1 T-Top lökéshullám-készülékkel történik. A készülék ESWT használatra regisztrált CE-jelöléssel rendelkezik.

A beavatkozási tanfolyam leírása: A csoport résztvevői 8 konzultáción vesznek részt egy 7 hetes időszakban. 6-szor ESWT, majd 2-szeres utánkövetés 2, illetve 4 héttel az utolsó ESWT után.

Kontroll tanfolyam leírása: A csoport résztvevői 4 konzultáción vesznek részt egy 7 hetes időszakban. Első konzultáció bejelentkezés alapján. A második, harmadik és negyedik konzultáció 3, 5 és 7 héttel a beiratkozás után. Ez a négy konzultáció megfelel az 1., 6., 7. és 8. számú intervenciós csoport konzultációnak.

Kiindulási adatok: Az első konzultáció során a résztvevőket a következő változók alapján jellemezzük:

• Szex
• Kor
• Komorbiditás (Charlson-index segítségével számszerűsítve)
• Orvosi kezelés: antidiabetikumok, fájdalomcsillapítók (releváns gyógyszerek NSAID-ok, neuroleptikumok és opioidok), vérnyomáscsökkentők, sztatinok/koleszterincsökkentők
• Dohányzási szokások és alkoholfogyasztás
• Testtömeg-index
• Családi állapot, iskolai végzettség és szakma típusa
• A lábfekély osztályozása a University of Texas Wound Score segítségével
• Biokémia: HbA1c, CRP, leukociták, s-Na, s-K, s-kreatinin, s-alkáli foszfatáz, s-laktát dehidrogenáz, s-koleszterin szint
• A fekély bakteriális kolonizációja

A biokémiai paramétereket és az orvosi kezelési adatokat a betegnyilvántartásból nyerjük. Új vérmintát veszünk, ha a betegnyilvántartás nem tartalmaz releváns vizsgálati eredményeket – továbbá az eredmények nem lehetnek 2 hónapnál régebbiek.

A vizsgálatba bevont betegek hozzáférhetnek az összes általában felkínált fekélykezeléshez. Az egyéb kezelési módokról és gyakoriságokról a résztvevők betegfelvételeiből és a betegek interjúiból szerzünk információkat.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Adatkezelés]

Az adatokat a REDCap online rendszerben rögzítjük. Az adatokat a vizsgálat végéig tároljuk. Az elemzés a Stata szoftverrel történik.

A tanulmány csak egy adatgyűjtőt használ, aki szintén adatokat visz be a REDCapba. Ha azonban az adatok nem állnak rendelkezésre vagy hiányoznak, a konkrét méréseket ki kell zárni az elemzésből. A hiányzó adatokat a közzétett vizsgálati eredményekkel együtt jelentjük.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Statisztika]

A fekélyek területének átlagos százalékos csökkenése a vizsgálat elsődleges végpontja. Ha az adatok normális eloszlásúak (probit vagy logit diagrammal határozzák meg), a statisztikai elemzés elvégezhető Student-féle t-próbával. A nem normál eloszlású adatok az adatok transzformációjával vagy nem-paraméteres statisztikákkal (Wilcoxon rangösszeg teszt vagy Mann-Whitney U-teszt) elemezhetők. Más számszerű adatok (bőr oxigénfeszültsége, fájdalompontozás, fájdalomcsillapítók alkalmazása) a fekélyterület-csökkentéshez hasonlóan statisztikailag értékelhetők.

A fekély teljes gyógyulása bináris végponti adatnak minősül. A gyógyulási arányokat kiszámítjuk és összehasonlítjuk az intervenciós csoport és a kontrollcsoport között – meghatározzuk a kockázati arányt és a konfidencia intervallumokat. Az adatok jelentőségét Pearson-khi-négyzet teszttel teszteljük (vagy Fisher-féle egzakt tesztet, ha az adatanyag kicsi / nem illeszkedik a chi-teszthez). Az érintésérzékelési adatok ugyanilyen módon kerülnek kiértékelésre.

A betegek életminőségének összehasonlítása az intervenciós csoportban és a kontrollcsoportban átlagos kérdőíves pontszámokon alapul.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Tanulmányozási teljesítmény]

Ezt a tanulmányt kísérleti tanulmánynak kell tekinteni. Az ESWT fekély kezelését vizsgáló korábbi tanulmányok a miénktől eltérő vizsgálati populációkra összpontosítottak. A kutatók úgy vélik, hogy tervezésünk egyedülálló, mivel a kutatók nem tudták azonosítani a korábbi vizsgálatokat egy standard gondozási kontrollcsoportot használva összehasonlítani a 3 hét alatti hatszoros ESWT beavatkozással.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[A projekt megvalósíthatósága]

A projekt alapképzési kutatási évfolyamként valósul meg a 2014.01.09-2015.01.09. időszakban. Sune Møller Jeppesen orvostanhallgatót a Dél-Dániai Egyetem Egészségtudományi Karának egyetemi hallgatójaként fogadják. Az egyetemi hallgató Lars Lund fő témavezető, professzor, MD, DMSci irányításával dolgozik. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD és Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-hallgató, a projekt társ-témavezetői. Az egyetemi hallgató munkája elsősorban ESWT konzultációkat és adatgyűjtést foglal magában. A hallgató képzésben részesül az ESWT hatások méréséhez szükséges releváns technikákra.

Az Urológiai Klinika egyetemi hallgatója számára irodai létesítmények állnak rendelkezésre. Az OUH Plasztikai Sebészeti Osztály Sebklinikán elérhetők a klinikai mérésekhez szükséges konzultációs szoba és eszközök. Shockwave készüléket vásárolnak (lásd a költségvetési információkat).

A projektet regisztrálják az illetékes hatóságoknál, köztük a Dán Adatvédelmi Ügynökségnél és a dániai Egészségügyi Kutatási Etikai Bizottságnál.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Kiadvány]

A kísérleti eredményeket nemzetközi tudományos folyóiratban publikálják. Továbbá az eredményeket tudományos konferenciákon mutatják be az érdeklődési körökben.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[Gazdaság]

A kutatók kutatási finanszírozást kérnek magán- és állami szervezetektől. A nyomozók 120 ezret kérnek dán korona (DKK) 12 havi egyetemi hallgatói fizetés fedezésére és 371 125 DKK lökéshullám-eszköz vásárlására. Az irodai létesítményekkel kapcsolatos költségek 14.500 DKK. A projekt általános költsége a teljes költség 3 %-a. A projekt teljes költsége 520 794 euró DKK.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------

[A projekt jelentősége]

A projekt célja az ESWT gyógyító hatásainak értékelése. Ha az ESWT hatékonyan javíthatja a bonyolult diabéteszes lábfekélyek gyógyulását, az ESWT alkalmazását meg kell fontolni a fekélykezelés klinikai irányelveiben. A fekélyek jobb gyógyulása potenciálisan javíthatja a betegek életminőségét, és csökkentheti az amputáció alatt álló cukorbetegek számát (vagy legalábbis elhalaszthatja az amputációt). Később kutatásokat végezhetnek az ESWT fekély finomítására.

Az ESWT bizonyított fekélygyógyító hatása a jövőbeni tanulmányokat is ösztönözheti az ESWT hatásainak más klinikai állapotok összefüggésében történő tesztelésére. Esetleg az ESWT több olyan helyzetben is használható, ahol regeneratív és gyulladáscsökkentő hatást kívánnak elérni.