Terapia por ondas de choque para úlceras crônicas do pé diabético

[Introdução]

Estima-se que 5,5% da população dinamarquesa sofra de diabetes - correspondendo a mais de 320.000 pessoas. Entre os pacientes diabéticos dinamarqueses, a incidência anual de úlceras nos pés é superior a 3.000 e a prevalência superior a 22.000. Os diabéticos têm um risco vitalício de úlceras nos pés de 15%.

A amputação é uma possível consequência de ter uma úlcera no pé diabético. Um estudo de acompanhamento de 19 anos realizado em diabéticos recém-diagnosticados mostra uma incidência de amputação de 400 por 100.000 anos pacientes.

Os custos econômicos associados a uma úlcera de pé diabético variam com a gravidade e o tratamento da úlcera. Na Dinamarca, os custos incluindo tratamento hospitalar, tratamento ambulatorial, atendimento domiciliar e outros serviços sociais foram calculados para (escrito em coroas dinamarquesas 2009):

• Úlcera de pé cicatrizada sem isquemia: 152.800
• Úlcera de pé cicatrizada com isquemia: 252. 800
• Úlcera de pé com amputação menor: 407.900
• Úlcera de pé com amputação maior: 597.300

Grupos que incluem úlceras de pé com amputação menor ou maior compreendem 5% do número total de úlceras de pé diabético (correspondente a 150 amputações por ano). O custo total das úlceras do pé diabético é de 793 milhões de coroas dinamarquesas.

As úlceras nos pés reduzem a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes. A amputação está entre as complicações mais temidas do diabetes e afeta a qualidade de vida dos pacientes tanto quanto a insuficiência cardíaca e o derrame cerebral.

O tratamento das úlceras do pé diabético é, em vários locais da Dinamarca, realizado por equipes multidisciplinares. Assim, o controle metabólico, o desbridamento de feridas, a cirurgia vascular, o tratamento de infecções, o alívio da dor, a terapia ocupacional etc. são atendidos em uma unidade hospitalar especializada. Paralelamente a uma reorganização do sistema de saúde dinamarquês 2000 - 2011 houve um declínio significativo nas amputações diabéticas maiores. No entanto, nenhum declínio foi observado no grupo de amputações menores e pode ser que os pacientes agora sejam identificados mais cedo para amputação, evitando assim amputações maiores. Conclusivamente, um número de pacientes com úlcera diabética ainda não pode receber nenhum outro tratamento além da amputação.

É importante desenvolver opções de tratamento complementar para os piores casos de úlceras de pé diabético. O objetivo é que a cicatrização da úlcera seja otimizada e menos pacientes sejam amputados.

No campo das úlceras do pé diabético, uma quantidade substancial de pesquisa está sendo realizada para tentar desenvolver métodos de tratamento existentes e encontrar novas técnicas terapêuticas. A terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) é uma nova opção promissora para o tratamento de úlceras. A ESWT é conhecida há muito tempo no tratamento de cálculos renais e, mais recentemente, a ESWT foi estabelecida como tratamento para distúrbios de dor regional (como fascite plantar do calcanhar e epicondilite lateral do cotovelo) e não união de fraturas de ossos longos. Além disso, a doença cardíaca isquêmica e a doença de Peyronie foram tratadas com ESWT. Alguns estudos mostram resultados positivos no tratamento de úlceras nos pés com ESWT.

Na física, ondas de choque são altas flutuações de energia acústica. Quando aplicadas a um tecido, as ondas de choque podem estimular uma resposta celular anabólica, aumento da perfusão sanguínea e neo-angiogênese. As ondas de choque podem ainda promover efeitos anti-inflamatórios e regulação da dor. Em uma regulação positiva em escala molecular da sinalização de TGF-beta1, VEGF, FGF-2, juntamente com níveis aumentados de NO e substância P no tecido, é observada após ESWT. Durante a cicatrização de feridas, foi demonstrado que o NO induz a liberação de IGF através da via NF-kappaB. Em relação aos efeitos anti-inflamatórios, ESWT reduz a expressão celular de metaloproteases e interleucinas.

Estudos clínicos testando úlcera de pé ESWT não mostraram nenhum efeito colateral significativo no tratamento por ondas de choque. Esses estudos concluem que o ESWT é seguro de usar.

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[Propósito]

Os investigadores querem testar se o ESWT de baixa energia pode ajudar na cicatrização de úlceras complexas do pé diabético. O efeito do ESWT será avaliado medindo os tamanhos das feridas e números de cicatrização total, percepção da dor usando escala visual analógica. Também serão incluídas medidas de tensão cutânea de oxigênio e sensação nos pés.

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[Hipótese]

ESWT melhora a cicatrização de úlceras crônicas nos pés de pacientes diabéticos. Neste estudo, os investigadores esperam ver uma redução mais rápida da área da ferida entre os pacientes tratados com ESWT em comparação com o grupo de controle que recebe apenas o tratamento de acordo com as diretrizes clínicas atuais.

A medida de resultado primário para ESWT é

• Menor tempo de cicatrização de feridas

As medidas de resultados secundários para ESWT são

• Redução da dor
• Aumento da perfusão
• Sem efeitos colaterais

[Método]

Recrutamento de pacientes: 6 meses consecutivos de identificação e inclusão de pacientes na Clínica de Feridas, Departamento de Cirurgia Plástica OUH. Todos os anos, aproximadamente 400 pacientes com novas úlceras são encaminhados à clínica. Os pacientes recém-remetidos ou previamente relacionados à clínica podem participar.

Randomização: Os participantes serão randomizados para grupo de intervenção ou grupo de controle usando uma tabela gerada por computador indicando a alocação.

Grupo de intervenção: ESWT como um complemento ao tratamento seguindo as diretrizes clínicas atuais.

Grupo controle: tratamento de úlcera seguindo diretrizes clínicas.

ESWT: Um total de 6 vezes o tratamento durante um período de 3 semanas. Os intervalos entre o ESWT serão de 3 a 4 dias. O ESWT será realizado usando o dispositivo de ondas de choque DUOLITH SD1 T-Top, STORZ MEDICAL AG. O dispositivo é marca CE registrada para uso ESWT.

Descrição do curso de intervenção: Os participantes deste grupo terão 8 consultas em um período de 7 semanas. 6 vezes ESWT seguido por 2 vezes de acompanhamento, respectivamente, 2 e 4 semanas após o último ESWT.

Descrição do curso de controle: Os participantes deste grupo terão 4 consultas em um período de 7 semanas. Primeira consulta por inscrição. Segunda, terceira e quarta consultas respectivamente 3, 5 e 7 semanas após a inscrição. Essas quatro consultas correspondem às consultas do grupo de intervenção número 1, 6, 7 e 8.

Dados da linha de base: Na primeira consulta, os participantes serão caracterizados quanto às seguintes variáveis:

• Sexo
• Idade
• Comorbidade (quantificada usando o Índice de Charlson)
• Tratamento médico: antidiabéticos, analgésicos (medicamentos relevantes são AINEs, neurolépticos e opioides), anti-hipertensivos, estatinas / medicamentos para redução do colesterol
• Hábitos de fumar e consumo de álcool
• Índice de massa corporal
• Estado civil, escolaridade e tipo de profissão
• Classificação da úlcera do pé usando o University of Texas Wound Score
• Bioquímica: HbA1c, PCR, leucócitos, s-Na, s-K, s-creatinina, s-fosfatase alcalina, s-lactato desidrogenase, níveis de s-colesterol
• Colonização bacteriana da úlcera

Parâmetros bioquímicos e dados do tratamento médico serão obtidos do prontuário do paciente. Novas amostras de sangue serão coletadas se os registros do paciente não incluírem resultados de testes relevantes - além disso, os resultados não devem ter mais de 2 meses.

Os pacientes incluídos no estudo terão acesso a todos os tratamentos de úlcera normalmente oferecidos. Informações sobre outras modalidades e frequências de tratamento serão obtidas dos prontuários dos pacientes e entrevistas com os pacientes.

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[Tratamento de dados]

Os dados serão anotados no sistema online do REDCap. Os dados serão armazenados até o final do estudo. A análise será realizada no software Stata.

O estudo usa apenas um coletor de dados que também inserirá dados no REDCap. No entanto, se os dados não estiverem disponíveis ou ausentes, as medições específicas serão excluídas da análise. Os dados ausentes serão relatados com os resultados do estudo publicados.

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[Estatisticas]

A redução percentual média da área da úlcera é o ponto final primário do estudo. Se os dados forem normalmente distribuídos (determinados por gráfico probit ou logit), a análise estatística pode ser realizada usando o teste t de Student. Dados não distribuídos normalmente podem ser analisados ​​usando transformação de dados ou estatísticas não paramétricas (teste de soma de classificação de Wilcoxon ou teste U de Mann-Whitney). Outros dados numéricos (tensão cutânea de oxigênio, escore de dor, uso de analgésicos) podem ser avaliados estatisticamente da mesma forma que a redução da área da úlcera.

A cicatrização completa da úlcera é considerada como dados de ponto final binário. As proporções de cura serão calculadas e comparadas entre o grupo de intervenção e o grupo de controle - a razão de risco e os intervalos de confiança serão determinados. A significância dos dados será testada usando o teste qui-quadrado de Pearson (alternativamente, o teste exato de Fisher se o material de dados for pequeno/não se encaixar no teste qui). Os dados da sensação de toque serão avaliados da mesma maneira.

A comparação da qualidade de vida do paciente no grupo de intervenção e no grupo de controle é baseada nas pontuações médias do questionário.

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[Poder de estudo]

Este estudo deve ser considerado um estudo piloto. Estudos anteriores investigando o tratamento de úlcera ESWT se concentram em populações de estudo que são diferentes das nossas. Os investigadores consideram nosso projeto único, uma vez que os investigadores não foram capazes de identificar estudos anteriores usando um grupo de controle de tratamento padrão para comparar com a intervenção com ESWT 6 vezes em 3 semanas.

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[Viabilidade do projeto]

O projeto é realizado como um ano de pesquisa de graduação no período 01/09-2014 - 01/09-2015. O estudante de medicina Sune Møller Jeppesen é aceito como aluno de graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Sul da Dinamarca. O aluno de graduação trabalha sob orientação do supervisor principal Lars Lund, professor, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, e Benjamin Schnack Rasmussen, MD, PhD-student, são co-supervisores do projeto. Principalmente, o trabalho do aluno de graduação envolverá consultas ESWT e coleta de dados. O aluno será treinado em técnicas relevantes necessárias para medir os efeitos do ESWT.

Instalações de escritório estão disponíveis para o aluno de graduação no Departamento de Urologia. Sala de consulta e dispositivos para medições clínicas estão disponíveis na Clínica de Feridas, Departamento de Cirurgia Plástica OUH. O dispositivo Shockwave será adquirido (consulte as informações de orçamento).

O projeto será registrado junto às autoridades relevantes, incluindo a Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados e o Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde, Dinamarca.

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[Publicação]

Os resultados do estudo serão aplicados para publicação em uma revista científica internacional. Além disso, os resultados serão apresentados em conferências científicas nas áreas de interesse.

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[Economia]

Os investigadores buscam financiamento de pesquisa de organizações públicas e privadas. Os investigadores solicitam 120.000 Coroas dinamarquesas (DKK) para cobrir 12 meses de salário de estudante de graduação e 371,125 DKK para compra de dispositivos de ondas de choque. Os custos relacionados com as instalações do escritório são 14.500 DKK. A sobrecarga do projeto é de 3% dos custos totais. Os custos totais do projeto são 520.794 DKK.

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[Significado do projeto]

O projeto visa avaliar os efeitos curativos da ESWT. Se ESWT efetivamente pode melhorar a cicatrização de úlceras diabéticas complicadas, a ESWT deve ser considerada para implementação nas diretrizes clínicas de tratamento de úlceras. Uma melhor cicatrização da úlcera pode potencialmente melhorar a qualidade de vida do paciente e diminuir o número de pacientes diabéticos que estão sendo amputados (ou pelo menos adiar amputações). Mais tarde, a pesquisa pode ser realizada para refinar ESWT de úlcera.

Os efeitos comprovados da ESWT na cicatrização de úlceras também podem inspirar estudos futuros para testar os efeitos da ESWT no contexto de outras condições clínicas. Possivelmente, a ESWT pode ser usada em várias configurações onde são desejados efeitos regenerativos e anti-inflamatórios.