Terapia de ondas de choque de las úlceras crónicas del pie diabético

[Introducción]

Se estima que el 5,5 % de la población danesa sufre de diabetes, lo que corresponde a más de 320.000 personas. Entre los pacientes diabéticos daneses, la incidencia anual de úlceras en los pies es superior a 3.000 y la prevalencia superior a 22.000. Los diabéticos tienen un riesgo de por vida de úlceras en los pies del 15 %.

La amputación es una posible consecuencia de tener una úlcera del pie diabético. Un estudio de seguimiento de 19 años realizado en diabéticos recién diagnosticados muestra una incidencia de amputación de 400 por 100.000 años de paciente.

Los costos económicos asociados con una úlcera de pie diabético varían según la gravedad y el tratamiento de la úlcera. En Dinamarca, los costos que incluyen el tratamiento hospitalario, el tratamiento ambulatorio, la atención domiciliaria y otros servicios sociales se han calculado en (escrito en coronas danesas de 2009):

• Úlcera de pie curada sin isquemia: 152.800
• Úlcera del pie cicatrizada con isquemia: 252. 800
• Úlcera de pie con amputación menor: 407.900
• Úlcera de pie con amputación mayor: 597.300

Los grupos que incluyen úlceras de pie con amputación menor o mayor comprenden el 5 % del número total de úlceras de pie diabético (correspondientes a 150 amputaciones por año). Los costes totales de las úlceras del pie diabético ascienden a 793 millones de coronas danesas.

Las úlceras en los pies reducen la movilidad de los pacientes y su calidad de vida. La amputación es una de las complicaciones más temidas de la diabetes y afecta la calidad de vida de los pacientes tanto como la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular.

El tratamiento de las úlceras del pie diabético está a cargo de equipos multidisciplinarios en varios lugares de Dinamarca. Así, el control metabólico, el desbridamiento de heridas, la cirugía vascular, el tratamiento de infecciones, el alivio del dolor, la terapia ocupacional, etc., se atienden en una unidad hospitalaria especializada. Paralelamente a una reorganización del sistema de salud danés 2000 - 2011 hubo una disminución significativa en las amputaciones mayores por diabetes. Sin embargo, no se ha observado una disminución en el grupo de amputaciones menores y es posible que ahora se identifique antes a los pacientes para la amputación, evitando así las amputaciones mayores. En conclusión, a una serie de pacientes con úlceras diabéticas todavía no se les puede ofrecer ningún otro tratamiento que no sea la amputación.

Es importante desarrollar opciones de tratamiento complementarias para los peores casos de úlceras del pie diabético. El objetivo es que se optimice la cicatrización de las úlceras y se amputen menos pacientes.

En el campo de las úlceras del pie diabético, se está investigando mucho para intentar desarrollar métodos de tratamiento existentes y encontrar nuevas técnicas terapéuticas. La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es una nueva opción prometedora para el tratamiento de úlceras. La ESWT se conoce desde hace mucho tiempo en el tratamiento de cálculos renales y, más recientemente, la ESWT se ha establecido como tratamiento para los trastornos de dolor regional (como la fascitis plantar del talón y la epicondilitis lateral del codo) y la falta de unión de las fracturas de huesos largos. Además, la cardiopatía isquémica y la enfermedad de Peyronie se han tratado con ESWT. Algunos estudios muestran resultados positivos al tratar las úlceras del pie con ESWT.

En física, las ondas de choque son altas fluctuaciones de energía acústica. Cuando se aplican a un tejido, las ondas de choque pueden estimular una respuesta celular anabólica, aumento de la perfusión sanguínea y neoangiogénesis. Además, las ondas de choque pueden promover efectos antiinflamatorios y la regulación del dolor. A escala molecular, se observa una regulación al alza de la señalización de TGF-beta1, VEGF, FGF-2 junto con mayores niveles de NO y sustancia P en el tejido después de la TOCH. Durante la cicatrización de heridas, se ha demostrado que el NO induce la liberación de IGF a través de la vía NF-kappaB. En cuanto a los efectos antiinflamatorios, la ESWT reduce la expresión celular de metaloproteasas e interleucinas.

Los estudios clínicos que prueban la ESWT de la úlcera del pie no han mostrado ningún efecto secundario significativo del tratamiento con ondas de choque. Estos estudios concluyen que ESWT es seguro de usar.

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[Objetivo]

Los investigadores quieren probar si la ESWT de baja energía puede ayudar a curar las úlceras complejas del pie diabético. El efecto de la TOCH se evaluará midiendo el tamaño de las heridas y el número de curaciones totales, la percepción del dolor mediante una escala analógica visual. También se incluirán medidas de tensión de oxígeno cutáneo y sensación de sensibilidad en los pies.

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[Hipótesis]

ESWT mejora la cicatrización de las úlceras crónicas del pie en pacientes diabéticos. En este estudio, los investigadores esperan ver una reducción más rápida del área de la herida entre los pacientes tratados con ESWT en comparación con el grupo de control que solo recibe tratamiento de acuerdo con las pautas clínicas actuales.

La medida de resultado primaria para TOCH es

• Menor tiempo de cicatrización de heridas

Las medidas de resultado secundarias para TOCH son

• Reducción del dolor
• Perfusión aumentada
• Sin efectos secundarios

[Método]

Reclutamiento de pacientes: 6 meses consecutivos de identificación e inclusión de pacientes en Clínica de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica OUH. Cada año, aproximadamente 400 pacientes con nuevas úlceras son remitidos a la clínica. Se puede ofrecer la participación a los pacientes que son referidos recientemente o que ya están relacionados con la clínica.

Aleatorización: los participantes serán asignados al azar al grupo de intervención o al grupo de control utilizando una tabla generada por computadora que indica la asignación.

Grupo de intervención: TOCH como complemento al tratamiento siguiendo las guías clínicas actuales.

Grupo control: Tratamiento de la úlcera siguiendo las guías clínicas.

ESWT: un total de 6 veces el tratamiento durante un período de 3 semanas. Los intervalos entre ESWT serán de 3 a 4 días. TOCH se llevará a cabo utilizando el dispositivo de ondas de choque DUOLITH SD1 T-Top, STORZ MEDICAL AG. El dispositivo tiene la marca CE registrada para uso ESWT.

Descripción del curso de intervención: Los participantes en este grupo tendrán 8 consultas en un período de 7 semanas. 6 veces TOCH seguido de 2 veces seguimiento respectivamente 2 y 4 semanas después de la última TOCH.

Descripción del curso de control: Los participantes en este grupo tendrán 4 consultas en un período de 7 semanas. Primera consulta por inscripción. Consultas segunda, tercera y cuarta, respectivamente, 3, 5 y 7 semanas después de la inscripción. Estas cuatro consultas corresponden a la consulta del grupo de intervención número 1, 6, 7 y 8.

Datos de línea de base: Para la primera consulta se caracterizará a los participantes con respecto a las siguientes variables:

• Sexo
• Edad
• Comorbilidad (cuantificada mediante el índice de Charlson)
• Tratamiento médico: antidiabéticos, analgésicos (los medicamentos relevantes son AINE, neurolépticos y opioides), antihipertensivos, estatinas/medicamentos para reducir el colesterol
• Tabaquismo y consumo de alcohol
• Índice de masa corporal
• Estado civil, nivel educativo y tipo de profesión
• Clasificación de la úlcera del pie utilizando la puntuación de heridas de la Universidad de Texas
• Bioquímica: HbA1c, CRP, leucocitos, s-Na, s-K, s-creatinina, s-fosfatasa alcalina, s-lactato deshidrogenasa, niveles de s-colesterol
• Colonización bacteriana de la úlcera.

Los parámetros bioquímicos y los datos del tratamiento médico se obtendrán de la historia clínica del paciente. Se tomarán nuevas muestras de sangre si los registros del paciente no incluyen resultados de pruebas relevantes; además, los resultados no deben tener más de 2 meses.

Los pacientes inscritos en el estudio tendrán acceso a todo el tratamiento de la úlcera que se suele ofrecer. La información sobre otras modalidades y frecuencias de tratamiento se obtendrá de los registros de pacientes de los participantes y de las entrevistas con los pacientes.

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[Manejo de datos]

Los datos se anotarán en el sistema en línea de REDCap. Los datos se almacenarán hasta el final del estudio. El análisis se llevará a cabo utilizando el software Stata.

El estudio utiliza solo un recopilador de datos que también ingresará datos en REDCap. Sin embargo, si los datos no están disponibles o faltan, las mediciones específicas se excluirán del análisis. Los datos faltantes se informarán con los resultados del estudio publicados.

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[Estadísticas]

El porcentaje promedio de reducción del área de la úlcera es el criterio principal de valoración del estudio. Si los datos se distribuyen normalmente (determinados por gráfico probit o logit), el análisis estadístico se puede realizar mediante la prueba t de Student. Los datos que no se distribuyen normalmente se pueden analizar mediante la transformación de datos o estadísticas no paramétricas (prueba de suma de rangos de Wilcoxon o prueba U de Mann-Whitney). Otros datos numéricos (tensión cutánea de oxígeno, puntuación del dolor, uso de analgésicos) pueden evaluarse estadísticamente de la misma manera que la reducción del área de la úlcera.

La cicatrización completa de la úlcera se considera un dato de punto final binario. Se calcularán las proporciones de curación y se compararán entre el grupo de intervención y el grupo de control; se determinarán la proporción de riesgos y los intervalos de confianza. La importancia de los datos se evaluará utilizando la prueba de chi-cuadrado de Pearson (alternativamente, la prueba exacta de Fisher si el material de datos es pequeño o no se ajusta a la prueba de chi). Los datos del sentido del tacto se evaluarán de la misma manera.

La comparación de la calidad de vida del paciente en el grupo de intervención y el grupo de control se basa en las puntuaciones medias del cuestionario.

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[Estudio de poder]

Este estudio debe considerarse un estudio piloto. Los estudios anteriores que investigaron el tratamiento de la úlcera TOCH se centraron en poblaciones de estudio que son diferentes a las nuestras. Los investigadores consideran que nuestro diseño es único, ya que no han podido identificar estudios anteriores que utilicen un grupo de control de atención estándar para compararlos con la intervención con 6 veces TOCH en 3 semanas.

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[Viabilidad del proyecto]

El proyecto se lleva a cabo como un año de investigación de pregrado en el período 9/1-2014 - 9/1-2015. La estudiante de medicina Sune Møller Jeppesen es aceptada como estudiante de pregrado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sur de Dinamarca. El estudiante de pregrado trabaja bajo la dirección del supervisor principal Lars Lund, profesor, MD, DMSci. Knud Bonnet Yderstræde, MD, PhD, y Benjamin Schnack Rasmussen, MD, estudiante de doctorado, son co-supervisores del proyecto. Principalmente, el trabajo del estudiante de pregrado implicará consultas ESWT y recopilación de datos. El estudiante recibirá capacitación en técnicas relevantes necesarias para medir los efectos ESWT.

Las instalaciones de oficina están disponibles para el estudiante de pregrado en el Departamento de Urología. La sala de consulta y los dispositivos para mediciones clínicas están disponibles en la Clínica de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica OUH. Se comprará el dispositivo Shockwave (ver información de presupuesto).

El proyecto se registrará ante las autoridades pertinentes, incluida la Agencia Danesa de Protección de Datos y el Comité de Ética en Investigación en Salud de Dinamarca.

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[Publicación]

Los resultados del ensayo se solicitarán para su publicación en una revista científica internacional. Además, los resultados se presentarán en conferencias científicas dentro de los campos de interés.

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[Economía]

Los investigadores buscan financiación para la investigación de organizaciones públicas y privadas. Los investigadores solicitan 120.000 Coronas danesas (DKK) para cubrir 12 meses de salario de estudiante universitario y 371,125 DKK para la compra de dispositivos de ondas de choque. Los costos relacionados con las instalaciones de la oficina son 14.500 DKK. Los gastos generales del proyecto representan el 3 % de los costes totales. Los costos totales del proyecto son 520.794 DKK.

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[Importancia del proyecto]

El proyecto tiene como objetivo evaluar los efectos curativos de ESWT. Si la ESWT puede mejorar de manera efectiva la cicatrización de las úlceras complicadas del pie diabético, se debe considerar la implementación de la ESWT en las pautas clínicas de tratamiento de úlceras. Una mejor cicatrización de las úlceras puede mejorar potencialmente la calidad de vida del paciente y disminuir el número de pacientes diabéticos que están siendo amputados (o al menos posponer las amputaciones). Posteriormente, se puede llevar a cabo una investigación para refinar la ESWT de úlceras.

Los efectos comprobados de cicatrización de úlceras de la ESWT también pueden inspirar estudios futuros para probar los efectos de la ESWT en el contexto de otras condiciones clínicas. Posiblemente, la ESWT se puede usar en varios entornos donde se desean efectos regenerativos y antiinflamatorios.