速度時間積分の変化は、1回拍出量の変化を監視するための敏感な指標として役立つか?

パッシブ レッグ レイズ (PLR) テストの前後の LVOT VTI の変化は、SV と CO の変化、ひいては量の反応性に対する感度の高い指標として役立ちますか?

ドップラー LVOT VTI とは何ですか?パルス波ドップラー ゲートを大動脈弁の開口部のすぐ下の LVOT に配置し、ドップラー ビームを LVOT/大動脈軸にできるだけ平行にドップラー アライメントの角度に合わせます。

目標: 経胃深部 (deep TG) または経胃長軸 (TG LAX) ビューから測定された VTI (LVOT) が、1 回拍出量 (SV) の変化を反映しているかどうか、したがってゴールド スタンダード法 (PA CCO byパッシブレッグレイズテスト（PLR）の前後の熱希釈）。

仮説: 心エコー検査を使用して心拍出量 (CO) を測定する有効な手法は、LVOT 面積と LVOT VTI の積から 1 回拍出量を計算し、その積に心拍数を掛けることです (CO = SV x H/R; SV = LVOT 面積 x LVOT VTI）。

個人の LVOT 直径は、多かれ少なかれ一定の測定値です。 したがって、上記の式 (SV = LVOT 面積 x LVOT VTI) を使用すると、LVOT 面積が一定の場合、SV は VTI に比例するはずです。 これは、PLR 操作または流体ボーラスが SV の上昇を達成するのに役立つ場合、VTI の増加にも反映されるべきであることを意味します。 この仮定が正しい場合、輸液チャレンジ後のベースラインからの VTI 値の増加 (10 ～ 15%) は、量に反応する患者を識別するはずです。

研究者はなぜその研究をしたいのですか? 輸液反応性を正しく評価するためのシンプルで正確な比較的非侵襲的なツールがあれば、麻酔学の分野は大幅に改善されるでしょう。 手術室に過剰な輸液が注入されると、人工呼吸が長引いて ICU にとどまり、患者の予後に悪影響を及ぼす可能性があります。 CCO PA カテーテルによるモニタリングはかなりの費用がかかりますが、それ自体に合併症があり、大多数の手術例では適応とならない場合があります。 TEE を使用した単純な非侵襲的ツールは、血行動態の理解を大幅に深め、輸液療法のガイドに役立ちます。 私たちの仮定が正しいことが証明された場合、それは単純でありながら迅速なベッドサイドの CO 指標になる可能性があります。 流体応答性を評価するための簡単なツールとして使用できます。

輸液チャレンジ (PLR または輸液ボーラス) が使用される基本的な理由は、それに応じて 1 回拍出量の増加があるかどうかを評価することです (2)。 輸液ローディングが 1 回拍出量の改善に失敗した場合、輸液チャレンジ/ローディングは有用な目的を果たしません。 通常の生理学的状態では、両方の心室はフランク - スターリング曲線の上行脚で機能します。 左心室がフランク-スターリング曲線の「平坦な」部分で機能し始めると、輸液負荷は拍出量にほとんど、またはまったく影響しなくなります。 LVOT VTI が SV を適切に反映することが示された場合、輸液ボーラスが VTI の増加をもたらしているかどうかをテストするための、比較的単純な非侵襲性の動的ベッドサイド ツールになります。

量の反応性は、流体ボーラスまたは PLR に対する反応を測定することによって文献で評価されています。 したがって、PLR 後、SV と CO の正の変化を反映して VTI が大幅に増加した正のテストでは、より多くの液体が必要になります。 一方、PLR 中に、ベースラインと比較した VTI 値の減少によって CO および SV が減少した場合、被験者は輸液療法に反応する可能性は低く、おそらく強心薬のサポートが必要になるでしょう。

なぜ PLR なのか? 最近の 8 つの研究の結果をプールした最近のメタアナリシス (3) は、0.95 の受信者動作特性曲線の下のグローバル領域を持つ重症患者の輸液反応性を予測する PLR の優れた値を確認しました。

ドップラー VTI 使用の制限: ただし、これらの方程式の使用には、(a) 調査対象領域の層流血流、(b) 調査対象の CSA 全体の流れが(c) ドップラービームと血流の主方向との間のドップラー入射角が 20 度未満であるため、流速の過小評価は 6% 未満です。

研究集団：冠動脈バイパス手術を受けている50人の成人患者。 材料と方法: 倫理委員会の承認と個人的なインフォームド コンセントの後、待機的冠動脈バイパス手術を受ける 50 人の患者が研究に含まれます。 重大な不整脈、付随する大動脈瘤、および TEE の使用を妨げる食道病変を有する患者は、この研究には不適格と見なされます。

患者は2つのグループに分けられます。 術前の心エコー検査によって評価された、正常な左室機能または軽度の左室収縮機能不全 (LVEF > 40%)(4) を有する患者は、グループ 1 を構成します。

麻酔プロトコル: 患者は手術前に 8 時間絶食します。 いいえ この期間中に液体が投与されます。 患者は、前夜に通常の心血管薬と1mgのロラゼパムを前投薬され、手術室に到着したときに1〜2mgのミダゾラムを受け取ります. 標準モニタリング（ECG、パルスオキシメトリー、NBP）を開始した後、患者がフェイスマスクを介して酸素補給を受けている間、侵襲的ラインが局所麻酔薬浸潤下に導入されます。 麻酔の導入には、0.05 mg kg_1 のミダゾラムと 5 mcg kg_1 のフェンタニルに加えて、まつげ反射の消失まで滴定された 3 ～ 5% のセボフルランが含まれます。 ロクロニウム 0.1 mg kg_1 により気管挿管が容易になる。 麻酔は、呼気終末値が 1.5% を超えるセボフルラン 1.5-2% で維持され、さらに合計 15-20 mg kg_1 までのフェンタニルが追加投与されます。 すべての患者は、導入期間中に 500 ml の乳酸リンゲル液を投与されます。

血行動態および心エコーモニタリング。 7.0Fr トリプル ルーメン中心ライン、8.5 Fr PA シース、7.0 Fr CCO (連続心拍出量) PA カテーテル、および 16 G 大腿動脈カニューレを、軽い鎮静および局所麻酔下での麻酔導入前に導入します。 ''''A Philips HD 11XE 超音波装置 (アンドーバー、米国) と経食道多面心エコープローブがすべての患者に使用されます。 包括的な TEE 検査の後、ディープ TG または TGLAX ビューのいずれかから画像を記録するようにプローブが配置されます。 オフライン評価のために画像が記録される。 TEE に精通した委員会認定の心エコー検査技師が、すべての心エコー測定を実施します。 オフラインの心エコー測定は、訓練された心エコー検査技師によって行われ、研究プロトコルは知らされていません。 すべての血行動態測定は、専任の研究看護師によって記録されます。

実験プロトコル: 麻酔の導入と血行動態モニタリングの開始後、必要に応じて患者を安定させ、10 ～ 15 分間観察します。 この期間中は、追加の輸液投与、麻酔薬濃度の変更、強心薬または血管収縮薬濃度の操作など、それ以上の介入は許可されません。 血行動態測定のベースライン セットを取得する前に、安定した BP、心拍数、CVP、および連続心拍出量の少なくとも 5 分間の期間が必要になります。 文献で以前*に説明されたプロトコルを使用した受動的脚上げ（PLR）操作（45％）が実行され、PLR後1分以内に血行動態および心エコーパラメータの変化が測定されます。 手術の終了後、ICU への移送前に、PLR と心エコーおよび血行動態測定の同じシーケンスが繰り返されます。 血行動態が不安定な場合、または強心薬または麻酔薬の変更直後に測定を行うことはありません。

最初の一連の測定値 (HR、MAP、VTI、SV、CO、LVEF、および LVOT 面積) は、半横臥位 (45°; 「ベースライン」と指定) で得られます。 次に、仰臥位で体幹を下げた状態で、下肢をまっすぐ (45°) 持ち上げます。 2 番目の測定セット (「PLR 中」と指定) は、VTI が最高値で頭打ちになった瞬間に、脚の挙上中に取得されました。 CCO モニターを使用した 1 回拍出量は、最高値で横ばいになった瞬間に記録されます。

注意。 VTI/SV などの変更を記録する理由 PLR から 1 分以内に ? PLR の最大の血行動態効果は下肢挙上から最初の 1 分以内に発生するため、心拍出量または 1 回拍出量の変化をリアルタイムで追跡できる方法でこれらの効果を評価することが重要です (5)。

注意。パッシブレッグレイズ。 パッシブレッグレイズテストは、45°までのレッグエレベーションの血行動態効果を測定することから成ります。 姿勢操作を実行する簡単な方法は、ベッドの自動動作を使用して、患者を半横臥姿勢から受動的な脚上げ位置に移すことです。