속도 시간 적분의 변화가 스트로크 볼륨의 변화를 모니터링하기 위한 민감한 지표 역할을 할 수 있습니까?

패시브 레그 레이즈(PLR) 테스트 전후 LVOT VTI의 변화가 SV 및 CO 변화에 대한 민감한 지표로 작용하여 체적 반응성을 나타낼 수 있습니까?

도플러 LVOT VTI는 무엇입니까? 도플러 정렬 각도로 가능한 한 LVOT/대동맥 축에 평행한 도플러 빔을 정렬하면서 대동맥 판막 개구부 바로 아래에 있는 LVOT에 펄스 파 도플러 게이트를 배치합니다.

목표: 깊은 경위(deep TG) 또는 경위 장축(TG LAX ) 보기에서 측정된 VTI(LVOT)가 박출량(SV)의 변화를 반영하는지 여부와 금본위제법(PA CCO by 열희석) 수동 다리 올리기 테스트(PLR) 전후.

가설: 심초음파를 사용하여 심박출량(CO)을 측정하는 검증된 기술은 LVOT 면적과 LVOT VTI의 곱에서 박출량을 계산하고 이 곱에 심박수를 곱하는 것입니다( CO = SV x H/R; SV = LVOT 면적 x LVOT VTI ).

개인의 LVOT 직경은 다소 일정한 측정값입니다. 따라서 위에서 언급한 공식(SV = LVOT 면적 x LVOT VTI)을 사용하여 LVOT 면적이 일정하면 SV는 VTI에 비례해야 합니다. 즉, PLR 기동 또는 체액 덩어리가 SV 상승에 도움이 되는 경우 VTI 증가에도 반영되어야 합니다. 이 가정이 사실이라면 수액 투여 후 기준선에서 VTI 값의 증가(10-15%)는 용적 반응 환자를 식별해야 합니다.

연구자들은 왜 연구를 하려고 하는가? 유체 반응성을 정확하게 평가할 수 있는 간단하면서도 정확한 상대적으로 비침습적인 도구를 사용할 수 있다면 마취 분야에서 상당한 개선이 이루어질 것입니다. 수술실에 주입된 과도한 수액은 기계 환기를 연장하고 ICU에 머물며 환자의 예후에 부정적인 영향을 미칩니다. CCO PA 카테터로 모니터링하면 상당한 비용이 추가되지만 자체 합병증이 있으며 대부분의 수술 사례에서 표시되지 않을 수 있습니다. TEE를 사용하는 간단한 비침습적 도구는 혈류역학에 대한 이해를 크게 높이고 수액 요법을 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다. 우리의 가정이 맞다면 간단하지만 빠른 침대 옆 CO 지표가 될 수 있습니다. 유체 반응성을 평가하는 간단한 도구로 사용할 수 있습니다.

수액 챌린지(PLR 또는 수액 볼루스)를 사용하는 근본적인 이유는 그에 대한 반응으로 박출량이 증가하는지 여부를 평가하기 위함입니다(2). 유체 로딩이 스트로크 볼륨을 개선하지 못하는 경우 유체 챌린지/로딩은 유용한 목적을 제공하지 않습니다. 정상적인 생리적 조건에서 두 심실은 Frank-Starling 곡선의 오름차순에서 작동합니다. 좌심실이 Frank-Starling 곡선의 '평평한' 부분에서 기능을 시작하면 유체 부하가 박출량에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않습니다. LVOT VTI가 SV를 적절하게 반영하는 것으로 표시될 수 있는 경우 유체 덩어리가 VTI 증가(따라서 SV)를 초래하는지 테스트하기 위한 비교적 간단한 비침습 동적 병상 도구가 될 것입니다.

용적 반응성은 유체 덩어리 또는 PLR에 대한 반응을 측정하여 문헌에서 평가되었습니다. 따라서 PLR 후 VTI가 SV 및 CO의 긍정적인 변화를 반영하여 크게 증가한 양성 테스트에서는 더 많은 유체가 필요합니다. 반면에 PLR 동안 CO 및 SV가 기준선과 비교하여 VTI 값의 감소로 반영되는 경우 피험자는 수액 요법에 반응할 가능성이 낮고 근수축 지원이 필요할 수 있습니다.

왜 PLR인가? 8개의 최근 연구 결과를 통합한 최근의 메타 분석(3)은 0.95의 수신자 작동 특성 곡선 아래의 전체 면적을 가진 중환자의 유체 반응성을 예측하는 PLR의 탁월한 가치를 확인했습니다.

Doppler VTI 사용의 제한: 그러나 이러한 방정식의 사용에는 (a) 심문된 영역의 층류 혈류, (b) 심문된 전체 CSA에 걸친 흐름이 비교적 균일하며, (c) 도플러 빔과 혈류의 주요 방향 사이의 도플러 입사각이 20도 미만이므로 유속의 과소 평가가 6% 미만입니다.

연구 모집단: 관상동맥우회술을 받는 성인 환자 50명. 재료 및 방법: 기관윤리위원회의 승인과 개인정보에 입각한 동의를 받은 후 선택적 관상동맥우회술을 받는 50명의 환자를 연구에 포함시켰다. 심각한 부정맥, 수반되는 대동맥류 및 TEE 사용을 방해하는 식도 병리가 있는 환자는 연구에 부적격한 것으로 간주됩니다.

환자는 두 그룹으로 나뉩니다. 정상 좌심실 기능 또는 경미한 좌심실 수축기 기능 장애(LVEF >40%)(4)가 있는 환자는 수술 전 심초음파로 평가한 반면 그룹 1은 수술 전 좌심실 중등도에서 중증 수축기 기능 장애(LVEF

마취 프로토콜: 환자는 수술 전 8시간 동안 금식합니다. 아니요 이 기간 동안 수액이 투여됩니다. 환자는 전날 밤 일반적인 심혈관 약물과 Lorazepam 1mg으로 사전 투약을 받고 수술실에 도착하면 Midazolam 1-2mg을 투여받습니다. 표준 모니터링(ECG, 맥박 산소 측정법, NBP)을 시작한 후 환자가 안면 마스크를 통해 보충 산소를 받는 동안 국소 마취 침윤 상태에서 침습적 라인이 도입됩니다. 마취 유도에는 0.05 mg kg_1 Midazolam 및 5 mcg kg_1 Fentanyl과 Sevoflurane 3-5%가 속눈썹 반사 상실로 적정됩니다. 기관 삽관은 Rocuronium 0.1 mg kg_1에 의해 촉진됩니다. 마취는 >1.5%의 호기말 값으로 적정된 Sevoflurane 1.5-2%와 총 용량 15-20 mg/kg_1까지 펜타닐의 추가 용량으로 보충되어 유지됩니다. 모든 환자는 유도 기간 동안 젖산 링거 용액 500ml를 받게 됩니다.

혈류역학 및 심초음파 모니터링. 7.0Fr triple lumen central line, 8.5 Fr PA sheath 및 7.0 Fr CCO(Continuous Cardiac Output) PA 카테터 및 16 G 대퇴 동맥 캐뉼라가 가벼운 진정 및 국소 마취 하에서 마취 유도 전에 도입됩니다. ''''Philips HD 11XE 초음파 기계(Andover, USA) 및 경식도 다평면 심초음파 탐침을 모든 환자에게 사용합니다. 포괄적인 TEE 검사 후 프로브는 깊은 TG 또는 TGLAX 보기에서 이미지를 기록하도록 배치됩니다. 이미지는 오프라인 평가를 위해 기록됩니다. TEE에 능숙한 위원회 인증 심초음파 검사자가 모든 심초음파 측정을 수행합니다. 오프라인 심초음파 측정은 연구 프로토콜에 대해 눈이 먼 훈련된 심초음파 기사에 의해 수행됩니다. 모든 혈역학 측정은 전담 연구 간호사가 기록합니다.

실험 프로토콜: 마취 유도 및 혈류역학 모니터링 개시 후 환자는 필요에 따라 안정화되고 10-15분 동안 관찰됩니다. 이 기간 동안 추가 수액 투여, 마취제 농도 변경 또는 근수축 또는 혈관 수축 농도 조작을 포함하여 추가 개입이 허용되지 않습니다. 혈역학적 측정의 기준 세트를 얻기 전에 최소 5분의 안정적인 BP, 심박수, CVP 및 지속적인 심박출량이 필요합니다. 문헌에서 이전*에 기술된 프로토콜을 사용한 수동 다리 올리기(PLR) 조작(45%)이 수행되고 혈류역학 및 심초음파 매개변수의 변화가 PLR 후 1분 이내에 측정됩니다. 동일한 순서의 PLR 및 심초음파 및 혈역학 측정은 수술 종료 후와 ICU로 이송되기 전에 반복됩니다. 혈역학적 불안정성이 있거나 근수축 또는 마취제를 변경한 직후에는 측정을 수행하지 않습니다.

첫 번째 측정 세트(HR, MAP, VTI, SV, CO, LVEF 및 LVOT 영역)는 반 누운 자세(45°; '기준선'으로 지정됨)에서 얻을 수 있습니다. 그런 다음 앙와위 자세에서 몸통을 낮추고 하지를 곧게(45°) 들어 올립니다. 두 번째 측정 세트('PLR 중'으로 지정됨)는 VTI가 가장 높은 값에서 정체되는 순간 다리를 올리는 동안 획득되었습니다. CCO 모니터를 사용한 스트로크 볼륨은 최고 값에서 정체된 순간에 기록됩니다.

NB. VTI/SV 등의 변경 사항을 기록하는 이유 . PLR 후 1분 이내 ? PLR의 최대 혈역학적 효과는 다리를 올린 후 1분 이내에 발생하기 때문에 심박출량이나 박출량의 변화를 실시간으로 추적할 수 있는 방법으로 이러한 효과를 평가하는 것이 중요합니다.(5)

NB. 수동적인 다리 올리기. 수동적 다리 올리기 검사는 다리를 45°까지 올릴 때의 혈역학적 효과를 측정하는 것으로 구성됩니다. 자세 조작을 수행하는 간단한 방법은 침대의 자동 움직임을 사용하여 반 누운 자세에서 수동 다리 올리기 자세로 환자를 옮기는 것입니다.