PIPAC による腹膜癌の治療

腹膜癌腫症 (PC) は、多くの種類の癌の末期疾患を表します (例: 胃、膵臓、肝臓、結腸直腸、卵巣) および大多数の PC 患者は 6 か月以内に死亡します。 プラチナ ベースの全身化学療法 (SC) は、選択された患者の生存を延長する可能性がありますが、パフォーマンス ステータスが低く、応答率が低いため、これらの患者では保守的な (ニヒリスティックな) 治療戦略が採用されています。 しかし、良好な状態にあり、余命が数か月以上ある PC 患者は、高い生活の質を維持するために、追加の治療が必要である可能性があります。可能。 これらの患者は多くの場合、SC のいくつかのラインを試して期待外れの結果に終わっており、代替のより効果的な治療戦略が切実に必要とされています。

腹腔内への化学療法剤の設置は、少なくとも理論的な観点からは、単純で効果的な PC の治療法と思われる。 残念ながら、PC に対する腹腔内化学療法の効果は期待外れです。 SC の場合と同様に、応答率が低いのは、有効な化学物質が PC プラークに浸透しにくいためと考えられます。 細胞減少手術 (CRS) と腹腔内化学療法を組み合わせることは、近年関心を集めていますが、このアプローチは (CRS が可能である) 厳選された患者にしか使用できず、この手順には合併症や副作用の重大なリスクが伴います。 したがって、PCプラークで効率的に機能する可能性のある濃度で関連する化学療法を低侵襲かつ安全に送達することは、これらの患者の新しい治療戦略にとって理想的なプラットフォームとなります。

加圧腹腔内エアロゾル化学療法 (PIPAC) 温度と圧力は、腹腔から液体を吸収する際の重要な要素であり、比較的低い腹腔内圧 (2 ～ 6 mmHg) を使用すると、腹壁への腹腔内液体の流入が増加するようです。 研究により、腹腔内圧を高めることによって、より高い組織濃度の化学療法が得られる可能性があることが確認されています。 何年にもわたる広範なテストと、安全なエアロゾル注入のためのマイクロポンプの開発の後、ドイツの研究グループは、化学療法 (ドキソルビシンとシスプラチン) の腹腔鏡制御による腹腔内エアロゾル注入を可能にするシステムを設計しました。 エアロゾル技術により、腹膜表面全体が化学療法で覆われることが保証され、これはPC患者に関連しています。 腸から離れた標準的なトロカールを介して配置されたマイクロ ポンプで、市販の噴射ポンプは、腹腔を覆うエアロゾル ミストを誘発するために必要な圧力を提供します。 5 分後、化学療法剤が投与され、インジェクターがオフになります。 さらに 25 分間の単純な拡散の後、化学療法で飽和した腹腔内の空気を標準的なトロカールから排出します。

最近、ドイツの研究グループが、PC の胃がんおよび卵巣がん患者における PIPAC の予備的経験を発表しました。

PIPAC は市場で自由に入手できず、この手順はまだ FDA の承認を受けていません。 ドイツの研究チームは、これまでに得られた非常に有望な結果にもかかわらず、PIPAC の有効性と安全性は適切な臨床試験で評価する必要があることを強調しています。

目的 思いやりのある使用プログラムでは、この研究の目的は、患者と労働衛生の安全面の両方を厳密に観察しながら、オーデンセ大学病院で PIPAC 手順を実施および評価することです。 したがって、この実現可能性研究の主な目的は、従来の化学療法を新しい方法で使用する新しい外科的腫瘍治療技術を、必死に病気の癌患者に迅速かつ安全に実施することであることを強調することが重要です。 技術的および安全上の理由から、患者を臨床試験に登録する前に、この実装を実行して文書化する必要があります。

仮説 研究者は、PIPAC 手順が実行可能で安全であり、一次非アクセス率が最大 7:35 (主に癒着による) であることを期待しています。 研究者は、CTCAE グレードが 3 以下であり、この処置が患者、外科医、および手術室スタッフの両方にとって安全であることを期待しています。

方法

研究デザイン これは、選択基準を満たす 35 人の患者で PIPAC 手順が実行される実現可能性研究です。

PIPAC 手順の実装 すべての安全面をカバーし、最適な治療結果を確保するために、PIPAC 手順全体、および術前および術後の患者の取り扱いに関する完全なマニュアルとチェックリストが作成されました。 したがって、手順のすべてのステップが慎重に説明および監視され、最初の患者の治療の前に、ドイツのグループが監督する「ダミー」またはセットアップで PIPAC 手順全体が試行されます。 このグループは、手順が患者と医療従事者の両方にとって安全であることを文書化していますが、手順は、層流と密閉二酸化炭素 (CO2) 換気システムを備えた手術室でのみ実行されます。 さらに、環境測定 (OR 内のプラチナ粒子) と OR チームのバイオ モニタリング (血液サンプル) は、最初の PIPAC 手順の開始時からスケジュールされます。

予備的臨床評価 35 人の PC 患者 (選択基準を参照) が PIPAC に予定されます。 ドイツのグループと協力して、地元の学際的チーム (MDT) 会議は、PIPAC 手順に適した患者を慎重に選択します。 これらの患者は、実験的癌研究に関する国の規制および規則に従って含まれています。 すべての PIPAC 手順は、予防的抗生物質を使用して実行され、PC (腹膜癌指数、PCI) の範囲の分類から始まり、悪性腫瘍を記録し、その後のトランスレーショナル リサーチのために選択された象限生検が続きます。 化学療法の種類と投与量 (全身投与量の 1/10)、腹腔内圧、温度、および投与時間は、ドイツのグループが使用したものと同様です。 PIPAC 処置後、患者は退院まで 2 日間観察されます。 治療反応は CT によって監視され、6 週間後に PCI スコアと生検を伴うフォローアップの腹腔鏡検査手順によって監視されます。 客観的な反応または進行が観察されない場合、PIPAC手順は同じ評価腹腔鏡検査中に繰り返されます。 医学的有害事象は、有害事象に関する共通用語基準（CTCAE、バージョン 4.0）に従って等級付けされ、Dindo-Clavien 分類に従って外科関連の合併症が分類されます。

35 人の患者のうち 28 人の腹腔内アクセスと PIPAC 手順の完了、および 2 POD 以内の同じグループの退院は、PIPAC 手順の成功した実装と見なされます。

労働安全衛生の側面 安全上の理由から、PIPAC 手順中は手術室にスタッフはいません。 インジェクターは手術室外からフットスイッチで操作し、麻酔関連の観察モニターも手術室の外から見えるようになっています。 エアロゾル化学療法の適用中は、換気された手術室の中に人員がいないため、外科医/手術室スタッフと化学療法の間に 3 つの障壁があります: 閉じた腹腔、層流システム、および手術室の壁です。 腹腔の緊張は、最大 0.1 ～ 0.2 の CO2 フローを許可することによって制御されます。 CO2 の体内吸収に対応する L/min。 処置後、化学療法で飽和した腹腔内の空気が、一連のフィルターを通して閉鎖システムに排出されます。 トロカール部位の閉鎖、包帯および注射器の特別な化学療法廃棄物容器への除去および廃棄は、外科医だけが行います。 外科医と手術室スタッフからの環境バイオモニタリングと血液サンプルは、安全性モニタリングの一環として予定されています。

患者の安全性 すべての患者は MDT で慎重に選択されます (除外基準を参照)。 気腹術の確立とトロカールの使用は、高い安全性プロファイルを持つ腹腔鏡手術の最高水準に基づいています。 手順は、ドイツのチームの監督の下、経験豊富な腹腔鏡外科医によって行われます。 ドイツのグループが使用する安全プロトコルに従うと、PIPAC 手順に関連する死亡は観察されませんでした。 腸穿孔のリスクは 2 per mille であり、移植部位転移は処置の 0.6% で発生し、トロカール部位周辺の自己制限性紅斑は処置の 1.2% で見られます (私信、Marc A. Reymond 教授)。

PIPAC 手術後に短期間の術後発熱および/または急性期タンパク質の上昇が観察されましたが、ほとんどの患者は同日または翌日に退院することができ、PIPAC 手術を数回繰り返すことができます。