Traiter la carcinose péritonéale avec PIPAC

La carcinose péritonéale (PC) représente une maladie en phase terminale dans de nombreux types de cancer (par ex. gastrique, pancréatique, hépatique, colo-rectale, ovarienne) et la majorité des patients atteints de PC mourront de leur maladie dans les 6 mois. La chimiothérapie systémique à base de platine (SC) peut prolonger la survie chez certains patients, mais un faible indice de performance et de faibles taux de réponse ont conduit à des stratégies de traitement conservatrices (nihilistes) chez ces patients. Cependant, les patients atteints de PC qui sont en bon état et avec une espérance de vie restante de plus de quelques mois peuvent encore avoir un besoin non satisfait de traitement supplémentaire afin de pouvoir fonctionner avec une qualité de vie élevée aussi longtemps que possible. possible. Ces patients ont souvent essayé plusieurs lignes de SC avec des résultats décevants, et des stratégies de traitement alternatives et plus efficaces sont désespérément nécessaires.

L'installation d'agents chimiothérapeutiques au sein de la cavité péritonéale semblerait un traitement simple et efficace du PC - du moins d'un point de vue théorique. Malheureusement, l'effet de la chimiothérapie intrapéritonéale sur le PC est décevant. Comme pour le SC, les faibles taux de réponse peuvent s'expliquer par la faible pénétration des substances chimiques actives dans les plaques de PC. La combinaison de la chirurgie de cytoréduction (CRS) avec la chimiothérapie intrapéritonéale a suscité un intérêt ces dernières années, mais cette approche ne peut être utilisée que chez des patients hautement sélectionnés (où le CRS est possible), et la procédure comporte un risque important de complications et d'effets secondaires. Ainsi, une administration minimalement invasive et sûre d'une chimiothérapie pertinente à une concentration telle qu'elle pourrait lui permettre d'agir efficacement sur les plaques PC serait une plate-forme idéale pour une nouvelle stratégie de traitement chez ces patients.

Chimiothérapie par aérosol intrapéritonéal sous pression (PIPAC) La température et la pression sont des facteurs importants lors de l'absorption du liquide de la cavité péritonéale, et l'utilisation d'une pression intrapéritonéale relativement faible (2-6 mmHg) semble augmenter l'afflux de liquide intrapéritonéal dans la paroi abdominale. Des études ont confirmé que des concentrations tissulaires plus élevées de chimiothérapie peuvent être obtenues en augmentant la pression intrapéritonéale. Après des années de tests approfondis et le développement d'une micro-pompe pour une perfusion d'aérosol sûre, un groupe de recherche allemand a conçu un système qui permet une perfusion intrapéritonéale d'aérosol contrôlée par laparoscopie de chimiothérapie (doxorubicine et cisplatine). La technique de l'aérosol garantit que toute la surface péritonéale est couverte par la chimiothérapie, ce qui est pertinent chez les patients atteints de PC. Avec la micro-pompe positionnée à travers un trocart standard pointant à l'opposé des intestins, une pompe d'injection disponible dans le commerce fournit la pression nécessaire pour induire un brouillard d'aérosol couvrant la cavité péritonéale. Au bout de cinq minutes, la chimiothérapie a été administrée et l'injecteur est éteint. Après 25 minutes supplémentaires de diffusion simple, l'air intra-abdominal saturé de chimiothérapie est évacué par un trocart standard.

Récemment, un groupe de recherche allemand a publié son expérience préliminaire avec PIPAC chez des patientes atteintes d'un cancer de l'estomac et de l'ovaire atteintes de PC .

PIPAC n'est pas disponible librement sur le marché et la procédure n'est pas encore approuvée par la FDA. L'équipe de recherche allemande a souligné que malgré les résultats très encourageants obtenus jusqu'à présent, l'efficacité et la sécurité du PIPAC doivent encore être évaluées dans des essais cliniques adéquats.

Dans un programme d'utilisation compassionnelle, le but de cette étude est de mettre en œuvre et d'évaluer la procédure PIPAC à l'hôpital universitaire d'Odense sous une observation stricte des aspects de sécurité des patients et de la santé au travail. Ainsi, il est important de souligner que l'objectif principal de cette étude de faisabilité est une mise en œuvre rapide et sûre d'une nouvelle technique de traitement combiné chirurgie-oncologie qui utilise la chimiothérapie conventionnelle d'une nouvelle manière chez des patients cancéreux désespérément malades. Pour des raisons techniques et de sécurité, cette mise en œuvre doit être réalisée et documentée avant que les patients puissent être inscrits dans des essais cliniques.

Hypothèse Les enquêteurs s'attendent à ce que la procédure PIPAC soit faisable et sûre, avec un ratio de non-accès primaire maximum de 7:35 (principalement dû aux adhérences). Les enquêteurs s'attendent à une note CTCAE inférieure à 3 et à ce que la procédure soit sans danger pour les patients, les chirurgiens et le personnel de la salle d'opération.

Méthode

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude de faisabilité où la procédure PIPAC sera réalisée chez 35 patients remplissant les critères d'inclusion.

Mise en œuvre de la procédure PIPAC Afin de couvrir tous les aspects de sécurité et d'obtenir des résultats de traitement optimaux, un manuel complet et une liste de contrôle pour l'ensemble de la procédure PIPAC, ainsi que pour la prise en charge pré- et postopératoire du patient, ont été élaborés. Ainsi, chaque étape de la procédure est soigneusement décrite et surveillée, et avant le premier traitement du patient, toute la procédure PIPAC sera essayée dans une configuration de salle d'opération "factice" supervisée par le groupe allemand. Bien que ce groupe ait documenté que la procédure est sans danger pour les patients et les travailleurs de la santé, la procédure ne sera effectuée que dans une salle d'opération avec un flux d'air laminaire et un système de ventilation fermé au dioxyde de carbone (CO2). De plus, des mesures environnementales (particules de platine au bloc opératoire) et bio-monitoring (prélèvements sanguins) de l'équipe du bloc opératoire sont programmées dès le début de la première procédure PIPAC.

Évaluation clinique préliminaire 35 patients atteints de CP (voir critères d'inclusion) seront programmés au PIPAC. En collaboration avec le groupe allemand, la réunion de l'équipe multidisciplinaire locale (EMD) sélectionnera avec soin les patients adaptés à la procédure PIPAC. Ces patients sont inclus conformément aux réglementations nationales et aux règles de recherche expérimentale sur le cancer. Toutes les procédures PIPAC sont réalisées avec des antibiotiques prophylactiques et commencent par une classification de l'étendue du PC (Peritoneal Cancer Index, PCI) suivie de biopsies de quadrants sélectionnés pour documenter la malignité et pour une recherche translationnelle ultérieure. Le type et les doses de chimiothérapie (1/10 de la dose systémique), la pression intra-abdominale, la température et le délai d'administration sont similaires à ceux utilisés par le groupe allemand. Après la procédure PIPAC, les patients seront observés pendant deux jours avant leur sortie. La réponse au traitement est surveillée par CT, et par une procédure de laparoscopie de suivi avec score PCI et biopsies après six semaines. La procédure PIPAC sera répétée au cours de la même laparoscopie d'évaluation si une réponse objective ou aucune progression n'est observée. Les événements médicaux indésirables seront classés selon les critères de terminologie communs pour les événements indésirables (CTCAE, version 4.0) et les complications liées à la chirurgie selon la classification de Dindo-Clavien.

L'accès intra-abdominal et l'achèvement de la procédure PIPAC chez 28 des 35 patients et la sortie du même groupe dans les 2 POD sont considérés comme une mise en œuvre réussie de la procédure PIPAC.

Aspects santé-sécurité au travail Pour des raisons de sécurité, aucun personnel ne se trouve dans la salle d'opération pendant la procédure PIPAC. L'injecteur est contrôlé par une pédale depuis l'extérieur de la salle d'opération, et les moniteurs d'observation liés à l'anesthésiologie sont également rendus visibles depuis l'extérieur de la salle d'opération. Étant donné qu'aucun personnel ne se trouve à l'intérieur de la salle d'opération ventilée pendant l'application de la chimiothérapie en aérosol, il existe trois barrières entre les chirurgiens/le personnel de la salle d'opération et la chimiothérapie : la cavité abdominale fermée, le système de flux d'air laminaire et les parois de la salle d'opération. L'étanchéité de la cavité abdominale est contrôlée en permettant un flux de CO2 maximal de 0,1-0,2 L/min correspondant à la résorption corporelle du CO2. Après la procédure, l'air intra-abdominal saturé de chimiothérapie est évacué à travers une série de filtres et dans un système fermé. La fermeture des emplacements des trocarts, le retrait et l'élimination des pansements et des seringues dans des poubelles dédiées à la chimiothérapie sont effectués par le chirurgien seul. La biosurveillance environnementale et les prélèvements sanguins des chirurgiens et du personnel de la salle d'opération sont programmés dans le cadre de la surveillance de la sécurité.

Sécurité des patients Tous les patients sont soigneusement sélectionnés (voir critères d'exclusion) sur la PCT. La mise en place d'un pneumopéritoine et l'utilisation de trocarts sont basées sur les normes les plus élevées pour la chirurgie laparoscopique qui ont un profil de sécurité élevé. Les procédures sont réalisées par des chirurgiens laparoscopiques expérimentés sous la supervision de l'équipe allemande. En suivant le protocole de sécurité utilisé par le groupe allemand, aucune mortalité liée à la procédure PIPAC n'a été observée. Le risque de perforation intestinale est de 2 pour mille, des métastases au site du port surviennent dans 0,6 % des actes et un érythème autolimitant autour du site du trocart est retrouvé dans 1,2 % des actes (communication privée, professeur Marc A. Reymond).

Une courte période de fièvre postopératoire et/ou une élévation des protéines de la phase aiguë ont été observées après la procédure PIPAC, mais la majorité des patients peuvent sortir le jour même ou le jour suivant, et la procédure PIPAC peut être répétée plusieurs fois.