Tratamento da Carcinomatose Peritoneal com PIPAC

A carcinomatose peritoneal (PC) representa doença em estágio terminal em muitos tipos de câncer (p. gástrica, pancreática, hepática, colorretal, ovariana) e a maioria dos pacientes com PC morrerá de sua doença em 6 meses. A quimioterapia sistêmica (SC) baseada em platina pode prolongar a sobrevida em pacientes selecionados, mas o estado de desempenho ruim e as baixas taxas de resposta levaram a estratégias de tratamento conservadoras (niilistas) nesses pacientes. No entanto, pacientes com PC que estão em boas condições e com uma expectativa de vida restante de mais de alguns meses, ainda podem ter uma necessidade não atendida de tratamento adicional para poder desempenhar com alta qualidade de vida pelo tempo que for necessário. possível. Esses pacientes muitas vezes tentaram várias linhas de SC com resultados decepcionantes, e estratégias de tratamento alternativas e mais eficazes são desesperadamente necessárias.

A instalação de agentes quimioterápicos na cavidade peritoneal pareceria um tratamento simples e eficaz do CP - pelo menos do ponto de vista teórico. Infelizmente, o efeito da quimioterapia intraperitoneal no CP é decepcionante. Assim como no SC, as baixas taxas de resposta podem ser explicadas pela baixa penetração das substâncias químicas ativas nas placas de PC. A combinação de cirurgia citorredutora (CRS) com quimioterapia intraperitoneal ganhou interesse nos últimos anos, mas essa abordagem só pode ser usada em pacientes altamente selecionados (onde a CRS é possível), e o procedimento acarreta um risco significativo de complicações e efeitos colaterais. Assim, uma entrega minimamente invasiva e segura de quimioterapia relevante em tal concentração que pode permitir que ela atue de forma eficiente nas placas de PC seria uma plataforma ideal para uma nova estratégia de tratamento nesses pacientes.

Quimioterapia intraperitoneal pressurizada por aerossol (PIPAC) A temperatura e a pressão são fatores importantes durante a absorção de líquido da cavidade peritoneal, e o uso de uma pressão intraperitoneal relativamente baixa (2-6 mmHg) parece aumentar o influxo de líquido intraperitoneal para a parede abdominal. Estudos confirmaram que concentrações teciduais mais altas de quimioterapia podem ser obtidas pelo aumento da pressão intraperitoneal. Após anos de testes extensivos e o desenvolvimento de uma microbomba para infusão segura de aerossol, um grupo de pesquisa alemão projetou um sistema que permite uma infusão intraperitoneal de aerossol controlada por laparoscopia de quimioterapia (doxorrubicina e cisplatina). A técnica do aerossol garante que toda a superfície peritoneal seja coberta pela quimioterapia, e isso é relevante em pacientes com CP. Com a microbomba posicionada através de um trocarte padrão apontando para fora dos intestinos, uma bomba de injeção comercialmente disponível fornece a pressão necessária para induzir uma névoa de aerossol cobrindo a cavidade peritoneal. Após cinco minutos, a quimioterapia foi aplicada e o injetor é desligado. Após mais 25 minutos de difusão simples, o ar intra-abdominal saturado com quimioterapia é evacuado através de um trocater padrão.

Recentemente, um grupo de pesquisa alemão publicou sua experiência preliminar com PIPAC em pacientes com câncer gástrico e ovariano com PC.

O PIPAC não está disponível gratuitamente no mercado e o procedimento ainda não foi aprovado pela FDA. A equipe de pesquisa alemã enfatizou que, apesar dos resultados muito encorajadores obtidos até agora, a eficácia e a segurança do PIPAC ainda precisam ser avaliadas em ensaios clínicos adequados.

Objetivo Em um programa de uso compassivo, o objetivo deste estudo é implementar e avaliar o procedimento PIPAC no Odense University Hospital sob estrita observação dos aspectos de segurança do paciente e da saúde ocupacional. Assim, é importante enfatizar que o objetivo principal deste estudo de viabilidade é a implementação rápida e segura de uma nova técnica combinada de tratamento cirúrgico-oncológico que utiliza a quimioterapia convencional de uma nova maneira em pacientes com câncer gravemente enfermos. Por motivos técnicos e de segurança, essa implementação precisa ser cumprida e documentada antes que os pacientes possam ser inscritos em ensaios clínicos.

Hipótese Os investigadores esperam que o procedimento PIPAC seja viável e seguro, com uma taxa de não acesso primário de no máximo 7:35 (principalmente devido a aderências). Os investigadores esperam um grau CTCAE não superior a 3 e que o procedimento seja seguro para pacientes, cirurgiões e equipe cirúrgica.

Método

Desenho do estudo Este é um estudo de viabilidade em que o procedimento PIPAC será realizado em 35 pacientes que preenchem os critérios de inclusão.

Implementação do procedimento PIPAC A fim de abranger todos os aspectos de segurança e garantir os melhores resultados do tratamento, foi elaborado um manual completo e uma lista de verificação para todo o procedimento PIPAC, bem como para o manuseio pré e pós-operatório do paciente. Assim, todas as etapas do procedimento são cuidadosamente descritas e monitoradas e, antes do primeiro tratamento do paciente, todo o procedimento do PIPAC será testado em uma configuração OR "manequim" supervisionada pelo grupo alemão. Embora este grupo tenha documentado que o procedimento é seguro para pacientes e profissionais de saúde, o procedimento será realizado apenas em uma sala de cirurgia com fluxo de ar laminar e um sistema fechado de ventilação de dióxido de carbono (CO2). Além disso, medições ambientais (partículas de platina dentro da SO) e biomonitoramento (amostras de sangue) da equipe da SO são agendadas desde o início do primeiro procedimento do PIPAC.

Avaliação clínica preliminar 35 pacientes com CP (ver critérios de inclusão) serão agendados para o PIPAC. Em colaboração com o grupo alemão, a reunião da equipe multidisciplinar local (MDT) selecionará cuidadosamente os pacientes adequados para o procedimento PIPAC. Esses pacientes são incluídos de acordo com os regulamentos e regras nacionais sobre pesquisa experimental de câncer. Todos os procedimentos PIPAC são realizados com antibióticos profiláticos e começam com uma classificação da extensão do PC (Índice de Câncer Peritoneal, PCI) seguido por biópsias de quadrantes selecionados para documentar a malignidade e para posterior pesquisa translacional. O tipo e as doses de quimioterapia (1/10 da dose sistêmica), pressão intra-abdominal, temperatura e tempo de entrega são semelhantes aos utilizados pelo grupo alemão. Após o procedimento PIPAC, os pacientes serão observados por dois dias antes da alta. A resposta ao tratamento é monitorada por TC e por um procedimento de laparoscopia de acompanhamento com escore PCI e biópsias após seis semanas. O procedimento PIPAC será repetido durante a mesma laparoscopia de avaliação se uma resposta objetiva ou nenhuma progressão for observada. Os eventos médicos adversos serão classificados de acordo com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE, versão 4.0) e as complicações cirúrgicas relacionadas de acordo com a classificação de Dindo-Clavien.

O acesso intra-abdominal e a conclusão do procedimento PIPAC em 28 de 35 pacientes e a alta do mesmo grupo em 2 DPO são considerados uma implementação bem-sucedida do procedimento PIPAC.

Aspectos de saúde ocupacional e segurança Por motivos de segurança, nenhum funcionário permanece na sala de cirurgia durante o procedimento do PIPAC. O injetor é controlado por um pedal de fora da sala de cirurgia, e os monitores de observação relacionados à anestesiologia também são visíveis de fora da sala de cirurgia. Como não há pessoal dentro da sala ventilada durante a aplicação da quimioterapia em aerossol, existem três barreiras entre os cirurgiões/equipe da sala cirúrgica e a quimioterapia: a cavidade abdominal fechada, o sistema de fluxo de ar laminar e as paredes da sala cirúrgica. O aperto da cavidade abdominal é controlado permitindo um fluxo máximo de CO2 de 0,1-0,2 L/min correspondente à reabsorção corporal de CO2. Após o procedimento, o ar intra-abdominal saturado com quimioterapia é evacuado através de uma série de filtros e para um sistema fechado. O fechamento dos locais dos trocateres, a remoção e o descarte de curativos e seringas em lixeiras especiais para quimioterápicos são realizados apenas pelo cirurgião. O biomonitoramento ambiental e as amostras de sangue dos cirurgiões e da equipe cirúrgica são programados como parte do monitoramento de segurança.

Segurança do paciente Todos os pacientes são cuidadosamente selecionados (ver critérios de exclusão) no MDT. O estabelecimento do pneumoperitônio e o uso de trocartes são baseados nos mais altos padrões de cirurgia laparoscópica, com alto perfil de segurança. Os procedimentos são realizados por experientes cirurgiões laparoscópicos sob a supervisão da equipe alemã. Ao seguir o protocolo de segurança utilizado pelo grupo alemão, não foi observada mortalidade relacionada ao procedimento PIPAC. O risco de perfuração intestinal é de 2 por mil, metástases no local da porta ocorrem em 0,6% dos procedimentos e eritema autolimitado ao redor do local do trocater é encontrado em 1,2% dos procedimentos (comunicação particular, professor Marc A. Reymond).

Um curto período de febre pós-operatória e/ou proteínas de fase aguda elevadas foram observados após o procedimento PIPAC, mas a maioria dos pacientes pode receber alta no mesmo dia ou no dia seguinte, e o procedimento PIPAC pode ser repetido várias vezes.