Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal con PIPAC

La carcinomatosis peritoneal (CP) representa una enfermedad en etapa terminal en muchos tipos de cáncer (p. gástrico, pancreático, hepático, colorrectal, ovárico) y la mayoría de los pacientes con CP morirán a causa de su enfermedad dentro de los 6 meses. La quimioterapia sistémica (SC) basada en platino puede prolongar la supervivencia en pacientes seleccionados, pero el mal estado funcional y las bajas tasas de respuesta han llevado a estrategias de tratamiento conservadoras (nihilistas) en estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con CP que se encuentran en buenas condiciones y con una expectativa de vida remanente de más de unos pocos meses, aún pueden tener una necesidad insatisfecha de tratamiento adicional para poder desempeñarse con una alta calidad de vida durante el tiempo que sea necesario. posible. Estos pacientes a menudo han probado varias líneas de SC con resultados decepcionantes, y se necesitan desesperadamente estrategias de tratamiento alternativas y más efectivas.

La instalación de agentes quimioterapéuticos dentro de la cavidad peritoneal parecería un tratamiento simple y eficaz de la CP, al menos desde un punto de vista teórico. Desafortunadamente, el efecto de la quimioterapia intraperitoneal en la PC es desalentador. Al igual que con SC, las bajas tasas de respuesta pueden explicarse por la poca penetración de las sustancias químicas activas en las placas de PC. La combinación de cirugía citorreductora (CRS) con quimioterapia intraperitoneal ha ganado interés en los últimos años, pero este enfoque solo puede usarse en pacientes muy seleccionados (donde la CRS es posible), y el procedimiento conlleva un riesgo significativo de complicaciones y efectos secundarios. Por lo tanto, una administración mínimamente invasiva y segura de quimioterapia relevante en tal concentración que pueda permitir que funcione de manera eficiente en las placas de CP sería una plataforma ideal para una nueva estrategia de tratamiento en estos pacientes.

Quimioterapia con aerosol intraperitoneal presurizado (PIPAC) La temperatura y la presión son factores importantes durante la absorción de líquido de la cavidad peritoneal, y el uso de una presión intraperitoneal relativamente baja (2-6 mmHg) parece aumentar la entrada de líquido intraperitoneal en la pared abdominal. Los estudios han confirmado que se pueden obtener concentraciones tisulares más altas de quimioterapia aumentando la presión intraperitoneal. Después de años de pruebas exhaustivas y del desarrollo de una microbomba para la infusión segura de aerosoles, un grupo de investigación alemán ha diseñado un sistema que permite una infusión intraperitoneal de aerosoles de quimioterapia (doxorrubicina y cisplatino) controlada por laparoscopia. La técnica del aerosol asegura que toda la superficie peritoneal esté cubierta por la quimioterapia, y esto es relevante en pacientes con CP. Con la microbomba colocada a través de un trocar estándar que apunta en dirección opuesta a los intestinos, una bomba de inyección disponible comercialmente proporciona la presión necesaria para inducir una neblina de aerosol que cubre la cavidad peritoneal. Después de cinco minutos, se administra la quimioterapia y se apaga el inyector. Después de 25 minutos adicionales de difusión simple, el aire intraabdominal saturado con quimioterapia se evacua a través de un trocar estándar.

Recientemente, un grupo de investigación alemán publicó su experiencia preliminar con PIPAC en pacientes con cáncer gástrico y de ovario con CP.

PIPAC no está disponible libremente en el mercado y el procedimiento aún no está aprobado por la FDA. El equipo de investigación alemán ha subrayado que, a pesar de los resultados muy alentadores obtenidos hasta el momento, la eficacia y la seguridad de PIPAC aún deben evaluarse en ensayos clínicos adecuados.

Objetivo En un programa de uso compasivo, el objetivo de este estudio es implementar y evaluar el procedimiento PIPAC en el Hospital Universitario de Odense bajo estricta observación de los aspectos de seguridad de la salud ocupacional y del paciente. Por lo tanto, es importante enfatizar que el objetivo principal de este estudio de factibilidad es una implementación rápida y segura de una nueva técnica de tratamiento quirúrgico-oncológico combinado que utiliza la quimioterapia convencional de una manera nueva en pacientes con cáncer gravemente enfermos. Por razones técnicas y de seguridad, esta implementación debe cumplirse y documentarse antes de que los pacientes puedan participar en ensayos clínicos.

Hipótesis Los investigadores esperan que el procedimiento PIPAC sea factible y seguro, con una tasa de no acceso primario de máximo 7:35 (principalmente por adherencias). Los investigadores esperan un grado CTCAE de no más de 3 y que el procedimiento sea seguro tanto para los pacientes como para los cirujanos y el personal del quirófano.

Método

Diseño del estudio Se trata de un estudio de viabilidad en el que se realizará el procedimiento PIPAC en 35 pacientes que cumplan los criterios de inclusión.

Implementación del procedimiento PIPAC Para cubrir todos los aspectos de seguridad y garantizar resultados óptimos del tratamiento, se ha elaborado un manual completo y una lista de verificación para todo el procedimiento PIPAC, así como para el manejo pre y postoperatorio del paciente. Por lo tanto, cada paso del procedimiento se describe y supervisa cuidadosamente, y antes del tratamiento del primer paciente, se probará todo el procedimiento PIPAC en un quirófano "ficticio" supervisado por el grupo alemán. Aunque este grupo ha documentado que el procedimiento es seguro tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud, el procedimiento solo se realizará en un quirófano con flujo de aire laminar y un sistema cerrado de ventilación de dióxido de carbono (CO2). Además, desde el inicio del primer procedimiento PIPAC se programan mediciones ambientales (partículas de platino dentro del quirófano) y biomonitoreo (muestras de sangre) del equipo de quirófano.

Evaluación clínica preliminar 35 pacientes con CP (ver criterios de inclusión) serán programados para PIPAC. En colaboración con el grupo alemán, la reunión del equipo multidisciplinario local (MDT) seleccionará cuidadosamente a los pacientes adecuados para el procedimiento PIPAC. Estos pacientes se incluyen de acuerdo con las normas y reglamentos nacionales sobre investigación experimental del cáncer. Todos los procedimientos PIPAC se realizan con antibióticos profilácticos y comienzan con una clasificación de la extensión de la PC (Índice de cáncer peritoneal, PCI) seguida de biopsias de cuadrantes seleccionados para documentar la malignidad y para la investigación traslacional posterior. El tipo y dosis de quimioterapia (1/10 de la dosis sistémica), presión intraabdominal, temperatura y tiempo de entrega son similares a los utilizados por el grupo alemán. Después del procedimiento PIPAC, los pacientes serán observados durante dos días antes del alta. La respuesta al tratamiento se controla mediante TC y mediante un procedimiento de laparoscopia de seguimiento con puntuación PCI y biopsias después de seis semanas. El procedimiento PIPAC se repetirá durante la misma laparoscopia de evaluación si se observa una respuesta objetiva o no hay progresión. Los eventos médicos adversos se calificarán de acuerdo con los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE, versión 4.0), y las complicaciones relacionadas con la cirugía de acuerdo con la clasificación de Dindo-Clavien.

El acceso intraabdominal y la finalización del procedimiento PIPAC en 28 de 35 pacientes y el alta del mismo grupo dentro de 2 POD se consideran una implementación exitosa del procedimiento PIPAC.

Aspectos de seguridad en salud ocupacional Por razones de seguridad no hay personal en el quirófano durante el procedimiento PIPAC. El inyector se controla mediante un interruptor de pie desde el exterior de la sala de quirófano, y los monitores de observación relacionados con la anestesiología también se hacen visibles desde el exterior del quirófano. Dado que no hay personal dentro de la sala de quirófano ventilada durante la aplicación de la quimioterapia en aerosol, existen tres barreras entre los cirujanos/personal de quirófano y la quimioterapia: la cavidad abdominal cerrada, el sistema de flujo de aire laminar y las paredes del quirófano. La estanqueidad de la cavidad abdominal se controla permitiendo un flujo máximo de CO2 de 0,1-0,2 L/min correspondiente a la reabsorción corporal de CO2. Después del procedimiento, el aire intraabdominal saturado con quimioterapia se evacua a través de una serie de filtros hacia un sistema cerrado. El cirujano solo realiza el cierre de los sitios de trocar, la extracción y eliminación de apósitos y jeringas en contenedores especiales para desechos de quimioterapia. El biomonitoreo ambiental y las muestras de sangre de los cirujanos y el personal del quirófano se programan como parte del monitoreo de seguridad.

Seguridad del paciente Todos los pacientes son cuidadosamente seleccionados (ver criterios de exclusión) en el MDT. El establecimiento del neumoperitoneo y el uso de trocares se basan en los más altos estándares de cirugía laparoscópica que tienen un alto perfil de seguridad. Los procedimientos son realizados por cirujanos laparoscópicos experimentados bajo la supervisión del equipo alemán. Siguiendo el protocolo de seguridad utilizado por el grupo alemán, no se ha observado mortalidad relacionada con el procedimiento PIPAC. El riesgo de perforación intestinal es del 2 por mil, las metástasis en el sitio del puerto ocurren en el 0,6 % de los procedimientos y el eritema autolimitado alrededor del sitio del trocar se encuentra en el 1,2 % de los procedimientos (comunicación privada, profesor Marc A. Reymond).

Se ha observado un período corto de fiebre postoperatoria y/o proteínas de fase aguda elevadas después del procedimiento PIPAC, pero la mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente, y el procedimiento PIPAC puede repetirse varias veces.