PIPAC으로 복막 암종증 치료

복막 암종증(PC)은 많은 유형의 암(예: 위, 췌장, 간, 대장-직장, 난소) 및 대부분의 PC 환자는 6개월 이내에 질병으로 사망합니다. 백금 기반 전신 화학 요법(SC)은 선택된 환자의 생존을 연장할 수 있지만 성능 상태가 좋지 않고 응답률이 낮아 이러한 환자에서 보수적(허무주의적) 치료 전략이 사용되었습니다. 그러나 상태가 양호하고 남은 기대 수명이 몇 개월 이상인 PC 환자는 여전히 높은 삶의 질을 유지하기 위해 추가 치료에 대한 미충족 요구가 있을 수 있습니다. 가능한. 이 환자들은 종종 실망스러운 결과로 여러 가지 SC를 시도했으며, 대안적이고 보다 효과적인 치료 전략이 절실히 필요합니다.

복강 내에 화학요법제를 설치하는 것은 적어도 이론적인 관점에서 볼 때 PC의 간단하고 효과적인 치료로 보일 것입니다. 불행하게도, PC에 대한 복강내 화학요법의 효과는 실망스럽습니다. SC와 마찬가지로 낮은 응답률은 활성 화학 물질이 PC 플라크에 잘 침투하지 못하기 때문에 설명될 수 있습니다. 세포감소술(CRS)과 복강내 화학요법을 병용하는 것이 최근 몇 년 동안 관심을 끌었지만 이 접근법은 엄선된 환자(CRS가 가능한 경우)에서만 사용할 수 있으며 절차는 합병증과 부작용의 상당한 위험을 수반합니다. 따라서 PC 플라크에서 효율적으로 작용할 수 있는 농도의 관련 화학 요법의 최소 침습적이고 안전한 전달은 이러한 환자의 새로운 치료 전략을 위한 이상적인 플랫폼이 될 것입니다.

PIPAC(Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy) 복막강에서 체액을 흡수하는 과정에서 온도와 압력은 중요한 인자이며 상대적으로 낮은 복강내압(2-6 mmHg)을 사용하면 복벽으로의 복강내 체액 유입을 증가시키는 것으로 보인다. 연구에 따르면 복강 내압을 높이면 화학 요법의 조직 농도를 높일 수 있습니다. 수년간의 광범위한 테스트와 안전한 에어로졸 주입을 위한 마이크로 펌프 개발 후, 독일 연구 그룹은 복강경으로 제어되는 화학 요법(독소루비신 및 시스플라틴)의 복강 내 에어로졸 주입을 허용하는 시스템을 설계했습니다. 에어로졸 기술은 전체 복막 표면이 화학 요법으로 덮이도록 보장하며 이는 PC 환자와 관련이 있습니다. 장에서 멀리 향하는 표준 트로카를 통해 마이크로 펌프를 배치하면 상업적으로 이용 가능한 주입 펌프가 복강을 덮는 에어로졸 미스트를 유도하는 데 필요한 압력을 제공합니다. 5분 후 화학 요법이 전달되고 주사기가 꺼집니다. 추가 25분의 단순 확산 후, 화학 요법으로 포화된 복강 내 공기는 표준 트로카를 통해 배출됩니다.

최근 독일의 한 연구 그룹이 PC 위암 및 난소암 환자에서 PIPAC를 사용한 예비 경험을 발표했습니다.

PIPAC는 시장에서 자유롭게 구할 수 없으며 절차는 아직 FDA 승인을 받지 않았습니다. 독일 연구팀은 지금까지 얻은 매우 고무적인 결과에도 불구하고 PIPAC의 효능과 안전성은 적절한 임상시험을 통해 평가되어야 한다고 강조했다.

목적 온정적 사용 프로그램에서 이 연구의 목적은 환자 및 직업 건강 안전 측면 모두를 엄격하게 관찰하면서 오덴세 대학 병원에서 PIPAC 절차를 구현하고 평가하는 것입니다. 따라서 이 타당성 조사의 주요 목표는 암 환자에게 기존의 화학 요법을 새로운 방식으로 사용하는 새로운 수술-종양 통합 치료 기술의 빠르고 안전한 구현이라는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 기술 및 안전상의 이유로 이 구현은 환자가 임상 시험에 등록되기 전에 이행되고 문서화되어야 합니다.

가설 연구자들은 PIPAC 절차가 최대 7:35(주로 유착으로 인해)의 기본 비접근 비율로 실행 가능하고 안전할 것으로 예상합니다. 조사관은 CTCAE 등급이 3 이하이고 절차가 환자, 외과 의사 및 OR 직원 모두에게 안전할 것으로 예상합니다.

방법

연구 설계 이것은 포함 기준을 충족하는 35명의 환자에서 PIPAC 절차가 수행되는 타당성 연구입니다.

PIPAC 시술의 시행 모든 안전 측면을 다루고 최적의 치료 결과를 확보하기 위해 전체 PIPAC 시술 및 수술 전후 환자 취급에 대한 완전한 매뉴얼과 체크리스트를 만들었습니다. 따라서 절차의 모든 단계를 주의 깊게 설명하고 모니터링하며 첫 번째 환자 치료 전에 전체 PIPAC 절차를 독일 그룹이 감독하는 "더미" OR 설정에서 시도합니다. 이 그룹은 절차가 환자와 의료 종사자 모두에게 안전하다고 문서화했지만 절차는 층류 기류와 폐쇄형 이산화탄소(CO2) 환기 시스템이 있는 수술실에서만 수행됩니다. 또한 수술팀의 환경 측정(수술실 내 백금 입자) 및 생체 모니터링(혈액 샘플)은 첫 번째 PIPAC 절차 시작부터 예정되어 있습니다.

예비 임상 평가 35명의 PC 환자(포함 기준 참조)가 PIPAC로 예정됩니다. 독일 그룹과 협력하여 현지 다학제 팀(MDT) 회의에서 PIPAC 시술에 적합한 환자를 신중하게 선택합니다. 이 환자들은 실험적 암 연구에 대한 국가 규정 및 규칙에 따라 포함됩니다. 모든 PIPAC 절차는 예방적 항생제로 수행되며 PC(복막암 지수, PCI) 범위의 분류로 시작하여 악성 종양을 문서화하고 이후의 번역 연구를 위해 선택된 사분면 생검이 이어집니다. 화학요법의 종류와 투여량(전신 투여량의 1/10), 복강내압, 체온, 전달시간 등은 독일군과 유사하다. PIPAC 시술 후 환자는 퇴원 전 이틀 동안 관찰됩니다. 치료 반응은 CT, PCI 점수 및 6주 후 생검을 통한 후속 복강경 검사로 모니터링됩니다. PIPAC 절차는 객관적인 반응 또는 진행이 관찰되지 않는 경우 동일한 평가 복강경 검사 중에 반복됩니다. 이상반응은 Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE, 버전 4.0)에 따라 등급이 매겨지며 수술 관련 합병증은 Dindo-Clavien 분류에 따라 등급이 매겨집니다.

35명 중 28명의 환자에서 복강 내 접근 및 PIPAC 절차 완료 및 2 POD 내 동일 그룹의 퇴원은 PIPAC 절차의 성공적인 구현으로 간주됩니다.

직업 건강 안전 측면 안전상의 이유로 PIPAC 절차 중에는 수술실에 직원이 없습니다. 인젝터는 수술실 외부에서 풋스위치로 제어되며 마취와 관련된 관찰 모니터도 수술실 외부에서 볼 수 있도록 되어 있습니다. 에어로졸 화학요법을 적용하는 동안 환기가 되는 수술실 안에는 사람이 없기 때문에 외과의사/OR 직원과 화학요법 사이에는 폐쇄된 복강, 층류 기류 시스템 및 수술실 벽의 세 가지 장벽이 있습니다. 복강의 조임은 0.1-0.2의 최대 CO2 흐름을 허용하여 제어됩니다. CO2의 체내 재흡수에 해당하는 L/min. 시술 후 화학 요법으로 포화된 복강 내 공기는 일련의 필터를 통해 폐쇄 시스템으로 배출됩니다. 트로카 부위의 폐쇄, 드레싱 및 주사기의 제거 및 특수 화학요법 폐기물 용기로의 폐기는 외과의사가 단독으로 수행합니다. 외과의와 수술실 직원의 환경 생체 모니터링 및 혈액 샘플은 안전 모니터링의 일부로 예정되어 있습니다.

환자 안전 모든 환자는 MDT에서 신중하게 선택됩니다(제외 기준 참조). 기복막의 확립과 트로카의 사용은 높은 안전성 프로필을 가진 복강경 수술에 대한 최고 기준을 기반으로 합니다. 절차는 독일 팀의 감독하에 숙련된 복강경 외과 의사가 수행합니다. 독일 그룹이 사용하는 안전 프로토콜을 따를 때 PIPAC 절차와 관련된 사망은 관찰되지 않았습니다. 장 천공의 위험은 2/1000이고 포트 사이트 전이는 절차의 0.6%에서 발생하며 투관침 부위 주변의 자가 제한적 홍반은 절차의 1.2%에서 발견됩니다(개인 통신, Marc A. Reymond 교수).

PIPAC 시술 후 짧은 기간의 수술 후 발열 및/또는 급성기 단백 상승이 관찰되었으나 대부분의 환자는 당일 또는 다음날 퇴원할 수 있으며 PIPAC 시술은 여러 번 반복할 수 있습니다.