進行性CAD患者におけるBVSまたはCABGによる血行再建術 (RELEASE-BVS)

冠動脈疾患 (CAD) は、先進国の成人人口の主要な死因です。 多血管 CAD 患者の血行再建術の最適な方法は、まだ議論の問題です。 現在、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) と冠動脈バイパス移植 (CABG) の 2 つの方法が認められています。 両方の方法は、いくつかのランダム化試験を含む多くの研究で比較されました。 ほとんどの試験では、いくつかの疑問が残されています。 まず第一に、狭窄の機能評価を使用したものはありませんでした。 血行再建術に関する決定は、血管造影の結果のみに基づいて行われました。 フラクショナル フロー リザーブ (FFR) を使用した試験では、血管造影で評価された狭窄の程度 (50 ～ 90%) とその機能的重要性との間に明確な相関関係は示されていません。 無作為化された FAME 試験では、解剖学的に評価された 1329 の重大な狭窄のうち、ほぼ 40% が機能的な重要性を明らかにしませんでした。 この研究は、多血管安定CADでFFRによって導かれる冠動脈血行再建術が、ステント留置された血管の数を減らし、したがってステント留置の数を減らすことを示した。 このような戦略により、患者の臨床転帰が改善されました。 フラクショナル フロー リザーブに基づいて血行再建術を受けている患者のグループでは、1 年および 2 年の追跡調査で、主要な心臓有害事象 (MACE) の有意な減少が観察されました。

以前の研究のもう 1 つの弱点は、再狭窄および後期および超後期ステント血栓症のリスクが高いことを示す、第 1 世代の薬剤溶出ステント (DES) の使用でした。 多くの無作為化研究では、MACE の発生率に関して、より生体適合性または生体吸収性の高いポリマーを使用した新世代 DES の優位性が実証されています (SPIRIT、LEADERS)。 最近、完全に生体吸収性の血管足場 (BVS) が日常的な臨床診療に導入されました。 ABSORB EXTEND 試験の予備結果では、Absorb BVS の有効性と安全性は、クラス最高の金属製の対応する XIENCE と比較して同様であることが示されました。 足場の完全な吸収には 2 ～ 3 年かかるため、最大の臨床効果は移植後数年で観察されます。 足場の完全な生体再吸収は、血管の生理学的機能の回復を可能にするだけでなく、非常に遅いステント血栓症やネオアテローム性動脈硬化症の発生など、血管壁に永久的な金属プロテーゼが存在することに関連する多くの有害事象を排除します.

血管内超音波 (IVUS) または光コヒーレンストモグラフィー (OCT) による血管内イメージングは​​、足場最適移植のゴールド スタンダードと広く考えられていますが、現在は日常的に使用されていません。 BVS 移植前後の血管内イメージング技術の使用は、足場ストラットの不適切な拡張と並置を回避するのに役立つ場合があります。 IVUS または OCT で検出された内膜下の石灰化には、ステント展開前に適切な病変の準備が必要です。 これは、病変の準備の目標が足場の送達を容易にし、プラークシフトを減らし、最適な足場の拡張を可能にすることである BVS を受けている患者にとって特に重要です。 解像度が高い OCT により、足場の完全性、並置、および血栓またはエッジの解剖の存在を評価できます。

ABSORB EXTEND 試験に基づいて、クロピドグレルよりも長い 2 剤抗血小板療法の期間とより強力な薬剤 (すなわち、 ticagrelor) 臨床症状に関係なく、特に BVS 移植後の最初の数ヶ月間。 PLATO 試験におけるチカグレロルは、クロピドグレルと比較して、心血管死、心筋梗塞、または脳卒中の複合エンドポイントの発生率を低下させることが示されています。 PCI で治療された患者では、ステント血栓症の発生率も低下します。 スタチンは、高リスク患者に最も広く使用されている LDL 低下薬です。 LDL レベルを 50% 以上削減することをお勧めします。 空腹時 LDL コレステロールの治療目標は < 70 mg/dl (1.8 mmol/l) です。 他の脂質低下剤と比較して、ロスバスタチンは LDL の必要な減少を達成するための最も強力な薬剤です。 最大耐用量のロスバスタチンは、心筋梗塞および血行再建術のリスクを軽減することが示されています。

RELEASE-BVS 研究は、次の重要な側面をすべて考慮した最初の試験です。

• 安定した進行性冠動脈疾患：ストレスCMRで虚血が証明されているPCIまたはCABGのいずれかに適した、3血管疾患または重大な左主（LM）狭窄。
• 狭窄の機能評価 (iFR/FFR) に基づく冠動脈血行再建術 (PCI)。
• 生体吸収性エベロリムス溶出足場 (Absorb) の使用と、冠動脈内イメージング技術 (OCT) による PCI の最適化。
• 強力な抗血小板薬（チカグレロール）による長期的な処置後の管理と、ロスバスタチンの最大耐量による最適な脂質低下療法。