Revascularización con BVS o CABG en pacientes con CAD avanzada (RELEASE-BVS)

La enfermedad arterial coronaria (CAD) es la principal causa de muerte entre la población adulta en los países desarrollados. El método óptimo de revascularización de pacientes con EAC multivaso sigue siendo objeto de debate. Actualmente, existen dos métodos reconocidos: la intervención coronaria percutánea (PCI) y el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Ambos métodos se compararon en varios estudios, incluidos varios ensayos aleatorios. La mayoría de los ensayos han dejado algunas dudas. En primer lugar, ninguno de ellos utilizó la evaluación funcional de la estenosis. La decisión sobre la revascularización se basó únicamente en los resultados angiográficos. Los ensayos que han utilizado reserva fraccional de flujo (FFR) no muestran una correlación clara entre el grado de estenosis evaluado angiográficamente, en el rango del 50-90%, y su significado funcional. En un ensayo aleatorizado FAME, de 1329 estenosis significativas evaluadas anatómicamente, casi el 40 % no reveló importancia funcional. El estudio mostró que la revascularización coronaria guiada por FFR en CAD estable de múltiples vasos dio como resultado una menor cantidad de vasos con stent y, por lo tanto, menos implantes de stent. Tal estrategia ha mejorado los resultados clínicos de los pacientes. En el grupo de pacientes sometidos a revascularización basada en la reserva fraccional de flujo, se observó una reducción significativa de los eventos cardíacos adversos mayores (MACE) en el seguimiento de 1 y 2 años.

Otra debilidad de los estudios anteriores fue el uso de stent liberador de fármacos (DES) de primera generación que mostró un mayor riesgo de reestenosis y trombosis del stent tardía y muy tardía. Numerosos estudios aleatorizados documentaron la superioridad de los DES de nueva generación, con polímeros más biocompatibles o bioabsorbibles en cuanto a la incidencia de MACE (SPIRIT, LEADERS). Recientemente, los andamios vasculares totalmente biorreabsorbibles (BVS) se han introducido en la práctica clínica habitual. Los resultados preliminares del ensayo ABSORB EXTEND demostraron una eficacia y seguridad similares de Absorb BVS, en comparación con el mejor de su clase, su homólogo metálico XIENCE. Dado que la reabsorción completa del andamio requiere de dos a tres años, el mayor beneficio clínico se observará un par de años después de la implantación. La bioresorción total del andamio no solo permite restaurar la función fisiológica del vaso, sino que también elimina una serie de eventos adversos asociados con la presencia de prótesis metálicas permanentes en la pared del vaso, como la trombosis muy tardía del stent y el desarrollo de neoaterosclerosis. .

La imagenología intravascular con ultrasonido intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) se considera ampliamente el estándar de oro para la implantación óptima del andamio, aunque actualmente no se usa de forma rutinaria. El uso de técnicas de imagen intravascular antes y después de la implantación de BVS puede ayudar a evitar una expansión y aposición inadecuadas de los puntales del andamio. Las calcificaciones subintimales detectadas con IVUS u OCT requieren una preparación adecuada de la lesión antes del despliegue del stent. Esto es particularmente crucial para los pacientes que reciben BVS, donde el objetivo de la preparación de la lesión es facilitar la colocación del andamiaje, reducir el desplazamiento de la placa y permitir una expansión óptima del andamiaje. La OCT con su mayor resolución permite evaluar la integridad del andamiaje, la aposición y la presencia de trombos o disecciones de borde.

Según el ensayo ABSORB EXTEND, existen algunas sugerencias para una terapia antiplaquetaria doble más prolongada y agentes más potentes que el clopidogrel (es decir, ticagrelor), independientemente de la presentación clínica, particularmente en los primeros meses después de la implantación de BVS. Se ha demostrado que ticagrelor en el ensayo PLATO reduce la tasa de un criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con clopidogrel. En pacientes tratados con PCI, también reduce la tasa de trombosis del stent. Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes más utilizados en pacientes de alto riesgo. Se recomienda lograr una reducción superior al 50% en los niveles de LDL. El objetivo del tratamiento para el colesterol LDL en ayunas es < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). En comparación con otros agentes hipolipemiantes, la rosuvastatina es el agente más potente para lograr la reducción requerida de LDL. La rosuvastatina en la dosis máxima tolerada está indicada para reducir el riesgo de infarto de miocardio y procedimientos de revascularización.

El estudio RELEASE-BVS es el primer ensayo que tiene en cuenta todos los siguientes aspectos importantes:

• enfermedad arterial coronaria avanzada estable: enfermedad de 3 vasos o estenosis significativa del tronco principal izquierdo (LM), adecuada para ICP o CABG con isquemia comprobada en RMC de estrés;
• revascularización coronaria (PCI) guiada por evaluación funcional de la estenosis (iFR/FFR);
• el uso de andamios liberadores de everolimus biorreabsorbibles (Absorb) y la optimización de la ICP con técnicas de imagen intracoronaria (OCT);
• Manejo postoperatorio a largo plazo con un potente fármaco antiplaquetario (ticagrelor) y tratamiento hipolipemiante óptimo con la dosis máxima tolerada de rosuvastatina.