Revaskularisierung mit BVS oder CABG bei Patienten mit fortgeschrittener KHK (RELEASE-BVS)

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die häufigste Todesursache bei der erwachsenen Bevölkerung in den Industrieländern. Die optimale Methode der Revaskularisation von Patienten mit Mehrgefäß-KHK ist noch umstritten. Derzeit gibt es zwei anerkannte Methoden: die perkutane Koronarintervention (PCI) und die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG). Beide Methoden wurden in einer Reihe von Studien verglichen, darunter mehrere randomisierte Studien. Die meisten Versuche haben einige Zweifel gelassen. Erstens verwendete keiner von ihnen eine funktionelle Bewertung der Stenose. Die Entscheidung zur Revaskularisation basierte allein auf den angiographischen Ergebnissen. Die Studien, die die fraktionierte Flussreserve (FFR) verwendet haben, zeigen keine klare Korrelation zwischen dem angiographisch bewerteten Stenosegrad im Bereich von 50–90 % und seiner funktionellen Bedeutung. In einer randomisierten FAME-Studie zeigten von 1329 anatomisch beurteilten signifikanten Stenosen fast 40 % keine funktionelle Bedeutung. Die Studie zeigte, dass die FFR-gesteuerte koronare Revaskularisation bei stabiler Mehrgefäß-KHK zu einer geringeren Anzahl von Gefäßen mit Stents und damit zu weniger Stent-Implantationen führte. Eine solche Strategie hat die klinischen Ergebnisse der Patienten verbessert. In der Gruppe der Patienten, die sich einer Revaskularisation auf der Grundlage der fraktionierten Flussreserve unterzogen, wurde eine signifikante Verringerung der schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignisse (MACE) in der 1- und 2-jährigen Nachbeobachtung beobachtet.

Eine weitere Schwäche früherer Studien war die Verwendung von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) der ersten Generation, die ein erhöhtes Risiko für Restenose und späte und sehr späte Stentthrombosen zeigten. Viele randomisierte Studien dokumentierten die Überlegenheit von DES der neuen Generation mit biokompatibleren oder bioresorbierbaren Polymeren in Bezug auf das Auftreten von MACE (SPIRIT, LEADERS). Kürzlich wurden vollständig bioresorbierbare Gefäßgerüste (BVS) in die klinische Routinepraxis eingeführt. Vorläufige Ergebnisse der ABSORB EXTEND-Studie zeigten eine ähnliche Wirksamkeit und Sicherheit des Absorb BVS im Vergleich zu seinem klassenbesten Gegenstück aus Metall, XIENCE. Da die vollständige Resorption des Gerüsts zwei bis drei Jahre dauert, wird der größte klinische Nutzen einige Jahre nach der Implantation beobachtet. Die vollständige Bioresorption des Gerüsts ermöglicht nicht nur die Wiederherstellung der physiologischen Funktion des Gefäßes, sondern eliminiert auch eine Reihe von unerwünschten Ereignissen, die mit dem Vorhandensein einer dauerhaften metallischen Prothese in der Gefäßwand verbunden sind, wie z. B. eine sehr späte Stentthrombose und die Entwicklung von Neoatherosklerose .

Die intravaskuläre Bildgebung mit intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomographie (OCT) gilt allgemein als Goldstandard für die optimale Scaffold-Implantation, obwohl sie derzeit nicht routinemäßig verwendet wird. Die Anwendung intravaskulärer Bildgebungsverfahren vor und nach der BVS-Implantation kann dazu beitragen, eine unzureichende Expansion und Apposition der Gerüststreben zu vermeiden. Subintimale Verkalkungen, die mit IVUS oder OCT erkannt werden, erfordern eine angemessene Vorbereitung der Läsion vor dem Einsetzen des Stents. Dies ist besonders wichtig für Patienten, die BVS erhalten, bei denen das Ziel der Läsionsvorbereitung darin besteht, die Gerüsteinbringung zu erleichtern, Plaqueverschiebungen zu reduzieren und eine optimale Gerüstausdehnung zu ermöglichen. OCT mit seiner höheren Auflösung ermöglicht die Beurteilung der Gerüstintegrität, Apposition und des Vorhandenseins von Thromben oder Randdissektionen.

Basierend auf der ABSORB EXTEND-Studie gibt es einige Vorschläge für eine längere Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung und wirksamere Wirkstoffe als Clopidogrel (d. h. Ticagrelor) unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild, insbesondere in den ersten Monaten nach der BVS-Implantation. In der PLATO-Studie hat sich gezeigt, dass Ticagrelor die Rate eines kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall im Vergleich zu Clopidogrel senkt. Bei Patienten, die mit PCI behandelt werden, reduziert es auch die Stentthromboserate. Statine sind die am häufigsten verwendeten LDL-senkenden Medikamente bei Hochrisikopatienten. Es wird empfohlen, eine Senkung des LDL-Spiegels um mehr als 50 % zu erreichen. Das Behandlungsziel für das Nüchtern-LDL-Cholesterin ist < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Im Vergleich zu anderen Lipidsenkern ist Rosuvastatin der wirksamste Wirkstoff, um die erforderliche LDL-Senkung zu erreichen. Rosuvastatin in maximal verträglicher Dosis ist angezeigt, um das Risiko eines Myokardinfarkts und von Revaskularisierungsverfahren zu verringern.

Die RELEASE-BVS-Studie ist die erste Studie, die alle folgenden wichtigen Aspekte berücksichtigt:

• stabile fortgeschrittene koronare Herzkrankheit: 3-Gefäß-Krankheit oder signifikante linke Stammstenose (LM), geeignet für PCI oder CABG mit nachgewiesener Ischämie bei Belastungs-CMR;
• koronare Revaskularisation (PCI) geleitet von der funktionellen Beurteilung der Stenose (iFR/FFR);
• die Verwendung eines bioresorbierbaren Everolimus-freisetzenden Gerüsts (Absorb) und PCI-Optimierung mit intrakoronaren Bildgebungstechniken (OCT);
• Langzeitbehandlung nach dem Eingriff mit starkem Thrombozytenaggregationshemmer (Ticagrelor) und optimaler lipidsenkender Therapie mit maximal verträglicher Rosuvastatin-Dosis.