Revascularização com BVS ou CABG em pacientes com DAC avançada (RELEASE-BVS)

A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte entre a população adulta nos países desenvolvidos. O método ideal de revascularização de pacientes com DAC multiarterial ainda é motivo de debate. Atualmente, existem dois métodos reconhecidos: intervenção coronária percutânea (ICP) e revascularização do miocárdio (CABG). Ambos os métodos foram comparados em vários estudos, incluindo vários ensaios randomizados. A maioria dos julgamentos deixou algumas dúvidas. Em primeiro lugar, nenhum deles utilizou avaliação funcional da estenose. A decisão quanto à revascularização foi baseada apenas nos resultados angiográficos. Os estudos que utilizaram a reserva de fluxo fracionada (FFR) não mostram uma correlação clara entre o grau de estenose avaliado angiograficamente, na faixa de 50-90%, e sua significância funcional. Em um estudo FAME randomizado, de 1.329 estenoses significativas avaliadas anatomicamente, quase 40% não revelaram significância funcional. O estudo mostrou que a revascularização coronariana guiada por FFR em DAC multiarterial estável resultou em menor número de vasos com stent e, portanto, menos implantes de stent. Essa estratégia melhorou os resultados clínicos dos pacientes. No grupo de pacientes submetidos à revascularização com base na reserva de fluxo fracionado, observou-se redução significativa nos eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) em 1 e 2 anos de seguimento.

Outra fraqueza dos estudos anteriores foi o uso de stents farmacológicos (SF) de primeira geração, mostrando um risco aumentado de reestenose e trombose de stent tardia e muito tardia. Muitos estudos randomizados documentaram a superioridade do DES de nova geração, com polímero mais biocompatível ou bioabsorvível em termos de incidência de MACE (SPIRIT, LEADERS). Recentemente, scaffolds vasculares totalmente bioabsorvíveis (BVS) foram introduzidos na prática clínica de rotina. Os resultados preliminares do estudo ABSORB EXTEND demonstraram eficácia e segurança semelhantes do Absorb BVS, em comparação com o melhor da classe, sua contraparte metálica XIENCE. Como a reabsorção completa do scaffold requer dois a três anos, o maior benefício clínico será observado alguns anos após o implante. A biorreabsorção total do andaime não só permite restaurar a função fisiológica do vaso, mas também elimina uma série de eventos adversos associados à presença de próteses metálicas permanentes na parede do vaso, como a trombose de stent muito tardia e o desenvolvimento de neo-aterosclerose .

A imagem intravascular com ultrassom intravascular (IVUS) ou tomografia de coerência óptica (OCT) é amplamente considerada o padrão-ouro para a implantação ideal do scaffold, embora atualmente não seja usada rotineiramente. O uso de técnicas de imagem intravascular antes e depois da implantação do BVS pode ajudar a evitar expansão e aposição inadequadas das hastes do scaffold. Calcificações subintimais detectadas com IVUS ou OCT requerem preparação adequada da lesão antes da implantação do stent. Isso é particularmente crucial para pacientes que recebem BVS, onde o objetivo da preparação da lesão é facilitar a entrega do scaffold, reduzir o deslocamento da placa e permitir a expansão ideal do scaffold. A OCT com sua maior resolução permite avaliar a integridade do scaffold, aposição e presença de trombos ou dissecções de borda.

Com base no estudo ABSORB EXTEND, existem algumas sugestões para maior duração da terapia antiplaquetária dupla e agentes mais potentes do que o clopidogrel (ou seja, ticagrelor) independentemente da apresentação clínica, principalmente nos primeiros meses após o implante do BVS. Ticagrelor no estudo PLATO demonstrou reduzir a taxa de um desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em comparação com o clopidogrel. Em pacientes tratados com ICP, também reduz a taxa de trombose de stent. As estatinas são os medicamentos redutores de LDL mais amplamente utilizados em pacientes de alto risco. Recomenda-se atingir uma redução superior a 50% nos níveis de LDL. O objetivo do tratamento para colesterol LDL em jejum é < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Em comparação com outros agentes hipolipemiantes, a rosuvastatina é o agente mais potente para alcançar a redução necessária de LDL. A rosuvastatina na dose máxima tolerada é indicada para reduzir o risco de infarto do miocárdio e procedimentos de revascularização.

O estudo RELEASE-BVS é o primeiro estudo que leva em consideração todos os seguintes aspectos importantes:

• doença arterial coronariana avançada estável: doença de três vasos ou estenose significativa do tronco esquerdo (LM), adequada para ICP ou CABG com isquemia comprovada em RMC de estresse;
• revascularização coronária (ICP) guiada pela avaliação funcional da estenose (iFR/FFR);
• o uso de scaffolds eluidores de everolimus bioabsorvíveis (Absorb) e otimização de ICP com técnicas de imagem intracoronária (OCT);
• manejo pós-procedimento de longo prazo com droga antiplaquetária potente (ticagrelor) e terapia hipolipemiante ideal com dose máxima tolerada de rosuvastatina.