Revascularisation avec BVS ou CABG chez les patients atteints de coronaropathie avancée (RELEASE-BVS)

La maladie coronarienne (CAD) est la principale cause de décès chez la population adulte dans les pays développés. La méthode optimale de revascularisation des patients atteints de coronaropathie multivasculaire fait toujours l'objet de débats. Actuellement, il existe deux méthodes reconnues : l'intervention coronarienne percutanée (ICP) et le pontage aortocoronarien (CABG). Les deux méthodes ont été comparées dans un certain nombre d'études, y compris plusieurs essais randomisés. La plupart des essais ont laissé planer quelques doutes. Tout d'abord, aucun d'entre eux n'a utilisé l'évaluation fonctionnelle de la sténose. La décision concernant la revascularisation était basée uniquement sur les résultats angiographiques. Les essais qui ont utilisé la réserve de débit fractionnaire (FFR) ne montrent aucune corrélation claire entre le degré de sténose évalué par angiographie, de l'ordre de 50 à 90 %, et sa signification fonctionnelle. Dans un essai randomisé FAME, sur 1329 sténoses significatives évaluées anatomiquement, près de 40% n'ont révélé aucune signification fonctionnelle. L'étude a montré que la revascularisation coronarienne guidée par FFR dans la CAD multivasculaire stable entraînait un plus petit nombre de vaisseaux stentés, et donc moins d'implantations de stents. Une telle stratégie a amélioré les résultats cliniques des patients. Dans le groupe de patients subissant une revascularisation basée sur la réserve de débit fractionnaire, une réduction significative des événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) a été observée lors du suivi à 1 et 2 ans.

Une autre faiblesse des études antérieures était l'utilisation de stents à élution médicamenteuse (DES) de première génération montrant un risque accru de resténose et de thrombose tardive et très tardive du stent. De nombreuses études randomisées ont documenté la supériorité du DES de nouvelle génération, avec plus de polymère biocompatible ou biorésorbable en termes d'incidence de MACE (SPIRIT, LEADERS). Récemment, des échafaudages vasculaires entièrement biorésorbables (BVS) ont été introduits dans la pratique clinique de routine. Les résultats préliminaires de l'essai ABSORB EXTEND ont démontré une efficacité et une sécurité similaires de l'Absorb BVS, par rapport au meilleur de sa catégorie, son homologue métallique XIENCE. Étant donné que la résorption complète de l'échafaudage nécessite deux à trois ans, le plus grand bénéfice clinique sera observé quelques années après l'implantation. La biorésorption totale de l'échafaudage permet non seulement de restaurer la fonction physiologique du vaisseau, mais élimine également un certain nombre d'événements indésirables associés à la présence de prothèse métallique permanente dans la paroi vasculaire, tels que la thrombose très tardive du stent et le développement de la néo-athérosclérose .

L'imagerie intravasculaire avec échographie intravasculaire (IVUS) ou tomographie par cohérence optique (OCT) est largement considérée comme l'étalon-or pour l'implantation optimale d'un échafaudage, bien qu'elle ne soit actuellement pas utilisée de manière routinière. L'utilisation de techniques d'imagerie intravasculaire avant et après l'implantation de BVS peut aider à éviter une expansion et une apposition inadéquates des entretoises d'échafaudage. Les calcifications sous-intimales détectées par IVUS ou OCT nécessitent une préparation adéquate des lésions avant le déploiement du stent. Ceci est particulièrement crucial pour les patients recevant le BVS, où l'objectif de la préparation des lésions est de faciliter la livraison de l'échafaudage, de réduire le déplacement de la plaque et de permettre une expansion optimale de l'échafaudage. L'OCT avec sa plus grande résolution permet d'évaluer l'intégrité de l'échafaudage, l'apposition et la présence de thrombus ou de dissections de bord.

Sur la base de l'essai ABSORB EXTEND, il existe des suggestions pour une durée plus longue de la bithérapie antiplaquettaire et des agents plus puissants que le clopidogrel (c.-à-d. ticagrelor) quelle que soit la présentation clinique, en particulier dans les premiers mois suivant l'implantation du BVS. Dans l'essai PLATO, il a été démontré que le ticagrelor réduit le taux d'un paramètre combiné de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral par rapport au clopidogrel. Chez les patients traités par PCI, cela réduit également le taux de thrombose du stent. Les statines sont les médicaments anti-LDL les plus largement utilisés chez les patients à haut risque. Il est recommandé d'obtenir une réduction supérieure à 50 % des niveaux de LDL. L'objectif du traitement pour le cholestérol LDL à jeun est < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). En comparaison avec d'autres agents hypolipidémiants, la rosuvastatine est l'agent le plus puissant pour obtenir la réduction requise des LDL. La rosuvastatine à la dose maximale tolérée est indiquée pour réduire le risque d'infarctus du myocarde et les procédures de revascularisation.

L'étude RELEASE-BVS est le premier essai qui prend en compte tous les aspects importants suivants :

• maladie coronarienne avancée stable : maladie des 3 vaisseaux ou sténose principale gauche (ML) significative, adaptée à une ICP ou à un pontage coronarien avec ischémie prouvée dans la RMC d'effort ;
• la revascularisation coronarienne (PCI) guidée par l'évaluation fonctionnelle de la sténose (iFR/FFR) ;
• l'utilisation d'échafaudages biorésorbables à élution d'évérolimus (Absorb) et l'optimisation de l'ICP avec des techniques d'imagerie intracoronaire (OCT) ;
• prise en charge post-opératoire à long terme avec un médicament antiplaquettaire puissant (ticagrélor) et un traitement hypolipidémiant optimal avec la dose maximale tolérée de rosuvastatine.