Rivascolarizzazione con BVS o CABG in pazienti con CAD avanzata (RELEASE-BVS)

La malattia coronarica (CAD) è la principale causa di morte tra la popolazione adulta nei paesi sviluppati. Il metodo ottimale di rivascolarizzazione dei pazienti con CAD multivasale è ancora oggetto di dibattito. Attualmente, ci sono due metodi riconosciuti: intervento coronarico percutaneo (PCI) e innesto di bypass coronarico (CABG). Entrambi i metodi sono stati confrontati in una serie di studi, tra cui diversi studi randomizzati. La maggior parte delle prove ha lasciato qualche dubbio. Innanzitutto nessuno di loro ha utilizzato la valutazione funzionale della stenosi. La decisione in merito alla rivascolarizzazione si è basata solo sui risultati angiografici. Gli studi che hanno utilizzato la riserva di flusso frazionale (FFR) non mostrano una chiara correlazione tra il grado di stenosi valutato angiograficamente, nel range del 50-90%, e il suo significato funzionale. In uno studio FAME randomizzato, su 1329 stenosi significative valutate anatomicamente, quasi il 40% non ha rivelato alcun significato funzionale. Lo studio ha dimostrato che la rivascolarizzazione coronarica guidata dalla FFR nella CAD stabile multivasale ha comportato un minor numero di vasi sottoposti a stent e quindi un minor numero di impianti di stent. Tale strategia ha migliorato i risultati clinici dei pazienti. Nel gruppo di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione basata sulla riserva di flusso frazionale è stata osservata una significativa riduzione degli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) nel follow-up a 1 e 2 anni.

Un altro punto debole degli studi precedenti era l'uso di stent a rilascio di farmaco (DES) di prima generazione che mostravano un aumento del rischio di restenosi e di trombosi tardiva e molto tardiva dello stent. Molti studi randomizzati hanno documentato la superiorità dei DES di nuova generazione, con polimero più biocompatibile o bioriassorbibile in termini di incidenza di MACE (SPIRIT, LEADERS). Recentemente, nella pratica clinica di routine sono stati introdotti scaffold vascolari completamente bioriassorbibili (BVS). I risultati preliminari dello studio ABSORB EXTEND hanno dimostrato un'efficacia e una sicurezza simili di Absorb BVS rispetto alla sua controparte metallica migliore della categoria XIENCE. Poiché il completo riassorbimento dello scaffold richiede due-tre anni, il massimo beneficio clinico si osserverà un paio di anni dopo l'impianto. Il bioriassorbimento totale dello scaffold non solo consente di ripristinare la funzione fisiologica del vaso, ma elimina anche una serie di eventi avversi associati alla presenza di protesi metalliche permanenti nella parete del vaso, come la trombosi dello stent molto tardiva e lo sviluppo di neo-aterosclerosi .

L'imaging intravascolare con ecografia intravascolare (IVUS) o tomografia a coerenza ottica (OCT) è ampiamente considerato il gold standard per l'impianto ottimale dello scaffold, sebbene attualmente non sia utilizzato di routine. L'uso di tecniche di imaging intravascolare prima e dopo l'impianto di BVS può aiutare a evitare un'espansione inadeguata e l'apposizione dei montanti dell'impalcatura. Le calcificazioni subintimali rilevate con IVUS o OCT richiedono un'adeguata preparazione della lesione prima del posizionamento dello stent. Ciò è particolarmente cruciale per i pazienti che ricevono BVS, in cui l'obiettivo della preparazione della lesione è facilitare la consegna dello scaffold, ridurre lo spostamento della placca e consentire un'espansione ottimale dello scaffold. L'OCT con la sua maggiore risoluzione consente di valutare l'integrità dello scaffold, l'apposizione e la presenza di trombi o dissezioni del bordo.

Sulla base dello studio ABSORB EXTEND ci sono alcuni suggerimenti per una durata più lunga della doppia terapia antipiastrinica e agenti più potenti del clopidogrel (es. ticagrelor) indipendentemente dalla presentazione clinica, in particolare nei primi mesi dopo l'impianto di BVS. Ticagrelor nello studio PLATO ha dimostrato di ridurre il tasso di un endpoint combinato di morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus rispetto a clopidogrel. Nei pazienti trattati con PCI, riduce anche il tasso di trombosi dello stent. Le statine sono i farmaci per abbassare le LDL più utilizzati nei pazienti ad alto rischio. Si raccomanda di ottenere una riduzione superiore al 50% dei livelli di LDL. L'obiettivo del trattamento per il colesterolo LDL a digiuno è < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Rispetto ad altri agenti ipolipemizzanti, la rosuvastatina è l'agente più potente per ottenere la necessaria riduzione di LDL. La rosuvastatina alla massima dose tollerata è indicata per ridurre il rischio di infarto del miocardio e procedure di rivascolarizzazione.

Lo studio RELEASE-BVS è il primo studio che tiene conto di tutti i seguenti importanti aspetti:

• malattia coronarica avanzata stabile: malattia dei 3 vasi o stenosi significativa del tronco comune (LM), adatta per PCI o CABG con ischemia provata nella CMR da stress;
• rivascolarizzazione coronarica (PCI) guidata dalla valutazione funzionale della stenosi (iFR/FFR);
• l'utilizzo di uno scaffold bioriassorbibile a rilascio di everolimus (Absorb) e l'ottimizzazione PCI con tecniche di imaging intracoronarico (OCT);
• gestione post-procedurale a lungo termine con un potente farmaco antipiastrinico (ticagrelor) e terapia ipolipemizzante ottimale con la massima dose tollerata di rosuvastatina.