Revaskularisering med BVS eller CABG hos patienter med avanceret CAD (RELEASE-BVS)

Koronararteriesygdom (CAD) er den største dødsårsag blandt voksne befolkninger i udviklede lande. Optimal metode til revaskularisering af patienter med multivessel CAD er stadig et spørgsmål om debat. I øjeblikket er der to anerkendte metoder: perkutan koronar intervention (PCI) og koronar bypasstransplantation (CABG). Begge metoder blev sammenlignet i en række undersøgelser, herunder flere randomiserede forsøg. De fleste forsøg har efterladt nogle tvivl. Først og fremmest brugte ingen af ​​dem funktionel evaluering af stenosen. Beslutningen om revaskularisering var baseret på angiografiske resultater alene. De forsøg, der har brugt fraktioneret flowreserve (FFR), viser ingen klar sammenhæng mellem graden af ​​stenose vurderet angiografisk, i intervallet 50-90 %, og dens funktionelle betydning. I et randomiseret FAME-forsøg, ud af 1329 signifikant stenose vurderet anatomisk, afslørede næsten 40% ingen funktionel betydning. Undersøgelsen viste, at koronar revaskularisering styret af FFR i multivessel stabil CAD resulterede i et mindre antal kar, der blev stentet, og dermed færre stentimplantationer. En sådan strategi har forbedret patientens kliniske resultater. I gruppen af ​​patienter, der gennemgår revaskularisering baseret på fraktionel flowreserve, blev der observeret signifikant reduktion i alvorlige hjertehændelser (MACE) i 1- og 2-års opfølgning.

En anden svaghed ved tidligere undersøgelser var brugen af ​​førstegenerations lægemiddeleluerende stent (DES), der viste en øget risiko for restenose og sen og meget sen stenttrombose. Mange randomiserede undersøgelser dokumenterede overlegenhed af den nye generation af DES, med mere biokompatibel eller bioresorberbar polymer med hensyn til forekomsten af ​​MACE (SPIRIT, LEADERS). For nylig er fuldt bioresorberbare vaskulære stilladser (BVS) blevet introduceret i rutinemæssig klinisk praksis. Foreløbige resultater af ABSORB EXTEND-studiet viste lignende effektivitet og sikkerhed af Absorb BVS sammenlignet med klassens bedste metalliske modstykke XIENCE. Da den fuldstændige resorption af stilladset kræver to-tre år, vil den største kliniske fordel blive observeret et par år efter implantation. Total bioresorption af stilladset tillader ikke kun at genoprette karrets fysiologiske funktion, men eliminerer også en række uønskede hændelser forbundet med tilstedeværelsen af ​​permanent metallisk protese i karvæggen, såsom meget sen stenttrombose og udvikling af neo-aterosklerose .

Intravaskulær billeddannelse med intravaskulær ultralyd (IVUS) eller optisk kohærenstomografi (OCT) betragtes i vid udstrækning som guldstandarden for optimal implantation af stilladser, selvom det i øjeblikket ikke bruges rutinemæssigt. Brugen af ​​intravaskulære billeddannelsesteknikker før og efter BVS-implantation kan hjælpe med at undgå utilstrækkelig udvidelse og anbringelse af stilladsstøtterne. Subintimale forkalkninger detekteret med IVUS eller OCT kræver tilstrækkelig læsionsforberedelse før stentudlægning. Dette er især afgørende for patienter, der modtager BVS, hvor målet med læsionsforberedelse er at lette levering af stilladser, reducere plakskift og at tillade optimal udvidelse af stilladset. OCT med sin større opløsning gør det muligt at vurdere stilladsintegriteten, appositionen og tilstedeværelsen af ​​trombe- eller kantdissektioner.

Baseret på ABSORB EXTEND-studiet er der nogle forslag til længere varighed af dobbelt trombocythæmmende behandling og mere potente midler end clopidogrel (dvs. ticagrelor) uanset den kliniske præsentation, især i de første måneder efter BVS-implantation. Ticagrelor i PLATO-studiet har vist sig at reducere frekvensen af ​​et kombineret endepunkt med kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller slagtilfælde sammenlignet med clopidogrel. Hos patienter, der behandles med PCI, reducerer det også hastigheden af ​​stent-trombose. Statiner er de mest udbredte LDL-sænkende lægemidler hos højrisikopatienter. Det anbefales at opnå en mere end 50 % reduktion i LDL-niveauer. Behandlingsmål for fastende LDL-kolesterol er < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). I sammenligning med andre lipidsænkende midler er rosuvastatin det mest potente middel til at opnå den nødvendige reduktion af LDL. Rosuvastatin i maksimal tolereret dosis er indiceret for at reducere risikoen for myokardieinfarkt og revaskulariseringsprocedurer.

RELEASE-BVS undersøgelse er det første forsøg, der tager højde for alle følgende vigtige aspekter:

• stabil fremskreden koronararteriesygdom: 3-karsygdom eller signifikant venstre hovedstenose (LM), egnet til enten PCI eller CABG med påvist iskæmi i stress CMR;
• koronar revaskularisering (PCI) styret af funktionel vurdering af stenose (iFR/FFR);
• brugen af ​​et bioresorberbart everolimus-eluerende stillads (Absorb) og PCI-optimering med intrakoronære billeddannelsesteknikker (OCT);
• langvarig post-procedurebehandling med potent trombocythæmmende lægemiddel (ticagrelor) og optimal lipidsænkende behandling med maksimal tolereret dosis af rosuvastatin.