Revascularisatie met BVS of CABG bij patiënten met geavanceerde CAD (RELEASE-BVS)

Coronaire hartziekte (CAD) is de belangrijkste doodsoorzaak onder de volwassen bevolking in ontwikkelde landen. De optimale methode van revascularisatie van patiënten met meervatslijden is nog steeds onderwerp van discussie. Momenteel zijn er twee erkende methoden: percutane coronaire interventie (PCI) en coronaire bypassoperatie (CABG). Beide methoden zijn vergeleken in een aantal studies, waaronder enkele gerandomiseerde trials. De meeste proeven hebben enige twijfels achtergelaten. Allereerst gebruikte geen van hen functionele evaluatie van de stenose. De beslissing met betrekking tot revascularisatie was uitsluitend gebaseerd op angiografische resultaten. De onderzoeken die fractionele stroomreserve (FFR) hebben gebruikt, laten geen duidelijke correlatie zien tussen de mate van angiografisch beoordeelde stenose, in het bereik van 50-90%, en de functionele betekenis ervan. In een gerandomiseerde FAME-studie vertoonde bijna 40% van de 1329 significante stenose die anatomisch werd beoordeeld, geen functionele significantie. De studie toonde aan dat coronaire revascularisatie geleid door FFR in multivat-stabiele CAD resulteerde in een kleiner aantal vaten met een stent, en dus minder stentimplantaties. Een dergelijke strategie heeft de klinische resultaten voor patiënten verbeterd. In de groep patiënten die revascularisatie ondergingen op basis van fractionele stroomreserve, werd een significante vermindering van ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) waargenomen na 1 en 2 jaar follow-up.

Een andere zwakte van eerdere studies was het gebruik van de eerste generatie medicijnafgevende stent (DES) die een verhoogd risico op restenose en late en zeer late stenttrombose liet zien. Veel gerandomiseerde onderzoeken documenteerden de superioriteit van de nieuwe generatie DES, met meer biocompatibel of bioresorbeerbaar polymeer in termen van de incidentie van MACE (SPIRIT, LEADERS). Onlangs zijn volledig bioresorbeerbare vasculaire scaffolds (BVS) geïntroduceerd in de dagelijkse klinische praktijk. Voorlopige resultaten van de ABSORB EXTEND-studie toonden een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid aan van de Absorb BVS, vergeleken met de beste in zijn klasse, zijn metalen tegenhanger XIENCE. Aangezien de volledige resorptie van het skelet twee tot drie jaar nodig heeft, zal het grootste klinische voordeel enkele jaren na implantatie worden waargenomen. Totale bioresorptie van het schavot maakt het niet alleen mogelijk om de fysiologische functie van het vat te herstellen, maar elimineert ook een aantal bijwerkingen die verband houden met de aanwezigheid van een permanente metalen prothese in de vaatwand, zoals zeer late stenttrombose en de ontwikkeling van neo-atherosclerose .

Intravasculaire beeldvorming met intravasculaire echografie (IVUS) of optische coherentietomografie (OCT) wordt algemeen beschouwd als de gouden standaard voor scaffold-optimale implantatie, hoewel het momenteel niet routinematig wordt gebruikt. Het gebruik van intravasculaire beeldvormingstechnieken voor en na BVS-implantatie kan helpen om onvoldoende uitzetting en aanhechting van de steigersteunen te voorkomen. Subintimale calcificaties gedetecteerd met IVUS of OCT vereisen een adequate voorbereiding van de laesie voordat de stent wordt geplaatst. Dit is met name van cruciaal belang voor patiënten die BVS krijgen, waarbij het doel van laesievoorbereiding is om scaffold-afgifte te vergemakkelijken, plaque-verschuiving te verminderen en optimale scaffold-expansie mogelijk te maken. OCT met zijn grotere resolutie maakt het mogelijk om de scaffoldintegriteit, appositie en de aanwezigheid van trombus- of randdissecties te beoordelen.

Op basis van de ABSORB EXTEND-studie zijn er enkele suggesties voor een langere duur van de dubbele plaatjesaggregatieremmers en krachtigere middelen dan clopidogrel (d.w.z. ticagrelor) ongeacht de klinische presentatie, met name in de eerste maanden na BVS-implantatie. In de PLATO-studie is aangetoond dat ticagrelor het percentage van een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire dood, myocardinfarct of beroerte vermindert in vergelijking met clopidogrel. Bij patiënten die met PCI worden behandeld, vermindert het ook de kans op stenttrombose. Statines zijn de meest gebruikte LDL-verlagende medicijnen bij risicopatiënten. Het wordt aanbevolen om de LDL-waarden met meer dan 50% te verlagen. Het behandeldoel voor nuchter LDL-cholesterol is < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). In vergelijking met andere lipidenverlagende middelen is rosuvastatine het krachtigste middel om de vereiste verlaging van LDL te bereiken. Rosuvastatine in maximaal getolereerde dosis is geïndiceerd om het risico op myocardinfarct en revascularisatieprocedures te verminderen.

De RELEASE-BVS-studie is de eerste studie die rekening houdt met alle volgende belangrijke aspecten:

• stabiele gevorderde coronaire hartziekte: 3-vatziekte of significante linker hoofd (LM) stenose, geschikt voor PCI of CABG met bewezen ischemie bij stress-CMR;
• coronaire revascularisatie (PCI) geleid door functionele beoordeling van stenose (iFR/FFR);
• het gebruik van een bioresorbeerbare everolimus-eluting scaffold (Absorb) en PCI-optimalisatie met intracoronaire beeldvormingstechnieken (OCT);
• langdurige postprocedurele behandeling met een krachtig antibloedplaatjesgeneesmiddel (ticagrelor) en optimale lipidenverlagende therapie met maximaal verdraagbare dosis rosuvastatine.