Revaskularisaatio BVS:llä tai CABG:llä potilailla, joilla on edistynyt CAD (RELEASE-BVS)

Sepelvaltimotauti (CAD) on johtava aikuisväestön kuolinsyy kehittyneissä maissa. Optimaalinen menetelmä revaskularisaatioon potilaille, joilla on monisuoninen CAD, on edelleen keskustelun aihe. Tällä hetkellä tunnetaan kaksi menetelmää: perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) ja sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG). Molempia menetelmiä verrattiin useissa tutkimuksissa, mukaan lukien useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Useimmat kokeet ovat jättäneet epäilyksiä. Ensinnäkin yksikään heistä ei käyttänyt stenoosin toiminnallista arviointia. Päätös revaskularisaatiosta perustui pelkästään angiografisiin tuloksiin. Kokeet, joissa on käytetty fraktionaalista virtausreserviä (FFR), eivät osoita selkeää korrelaatiota angiografisesti arvioidun stenoosin asteen välillä 50-90 % ja sen toiminnallisen merkityksen välillä. Satunnaistetussa FAME-tutkimuksessa 1329 anatomisesti arvioidusta merkittävästä ahtaumasta lähes 40 %:lla ei havaittu toiminnallista merkitystä. Tutkimus osoitti, että FFR:n ohjaama sepelvaltimon revaskularisaatio monisuonisessa stabiilissa CAD:ssä johti pienempään määrään stentoituja suonia ja siten vähemmän stentti-implantaatioita. Tällainen strategia on parantanut potilaiden kliinisiä tuloksia. Potilasryhmässä, jolle tehtiin revaskularisaatio, joka perustuu osavirtausreserviin, havaittiin merkittävä vähentyminen merkittävissä haitallisissa sydäntapahtumissa (MACE) 1 ja 2 vuoden seurannassa.

Toinen aiempien tutkimusten heikkous oli ensimmäisen sukupolven lääkeaineeluointistentin (DES) käyttö, joka osoitti lisääntynyttä restenoosin ja myöhäisen ja erittäin myöhäisen stentin tromboosin riskiä. Monet satunnaistetut tutkimukset dokumentoivat uuden sukupolven DES:n paremmuuden, jossa on enemmän bioyhteensopivaa tai bioresorboituvaa polymeeriä MACE:n esiintyvyyden suhteen (SPIRIT, LEADERS). Hiljattain täysin bioresorboituvat verisuonitelineet (BVS) on otettu käyttöön rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön. Alustavat tulokset ABSORB EXTEND -tutkimuksesta osoittivat Absorb BVS:n samanlaisen tehokkuuden ja turvallisuuden verrattuna luokkansa parhaaseen metalliseen vastineensa XIENCE. Koska telineen täydellinen resorptio vaatii kaksi-kolme vuotta, suurin kliininen hyöty havaitaan parin vuoden kuluttua implantaatiosta. Telineen täydellinen bioresorptio ei ainoastaan ​​mahdollista verisuonen fysiologisten toimintojen palauttamista, vaan myös eliminoi useita haitallisia tapahtumia, jotka liittyvät pysyvän metalliproteesin esiintymiseen verisuonen seinämässä, kuten hyvin myöhään stenttitromboosi ja uusateroskleroosin kehittyminen .

Suonensisäistä kuvantamista suonensisäisellä ultraäänellä (IVUS) tai optisella koherenssitomografialla (OCT) pidetään laajalti kultastandardina telineen optimaaliselle implantaatiolle, vaikka sitä ei tällä hetkellä käytetä rutiininomaisesti. Suonensisäisten kuvantamistekniikoiden käyttö ennen BVS-istutusta ja sen jälkeen voi auttaa välttämään telineen tukien riittämätöntä laajenemista ja kiinnittymistä. IVUS:lla tai OCT:llä havaitut subintimaaliset kalkkeutumat edellyttävät riittävää leesion valmistelua ennen stentin asentamista. Tämä on erityisen tärkeää potilaille, jotka saavat BVS:ää, jolloin leesion valmistelun tavoitteena on helpottaa rakennustelineiden kulkua, vähentää plakin siirtymistä ja mahdollistaa telineen optimaalinen laajeneminen. Suuremman resoluutionsa ansiosta OCT:n avulla voidaan arvioida telineen eheyttä, asettumista ja veritulppien tai reunaleikkausten esiintymistä.

ABSORB EXTEND -tutkimuksen perusteella on olemassa joitakin ehdotuksia pidempään kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon kestoon ja tehokkaammille aineille kuin klopidogreeli (esim. tikagrelori) kliinisestä ilmeestä riippumatta, erityisesti ensimmäisten kuukausien aikana BVS:n implantaation jälkeen. Tikagrelorin on osoitettu PLATO-tutkimuksessa vähentävän kardiovaskulaarisen kuoleman, sydäninfarktin tai aivohalvauksen yhdistetyn päätetapahtuman määrää klopidogreeliin verrattuna. PCI:llä hoidetuilla potilailla se myös vähentää stenttitromboosin määrää. Statiinit ovat yleisimmin käytettyjä LDL-tasoa alentavia lääkkeitä suuren riskin potilailla. On suositeltavaa saavuttaa yli 50 %:n lasku LDL-tasoissa. Paasto-LDL-kolesterolin hoitotavoite on < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Verrattuna muihin lipidejä alentaviin aineisiin rosuvastatiini on tehokkain aine vaaditun LDL:n alentamiseksi. Rosuvastatiinin suurin siedettävä annos on tarkoitettu vähentämään sydäninfarktin ja revaskularisaatiotoimenpiteiden riskiä.

RELEASE-BVS-tutkimus on ensimmäinen kokeilu, joka ottaa huomioon kaikki seuraavat tärkeät näkökohdat:

• stabiili edennyt sepelvaltimotauti: 3-suonen sairaus tai merkittävä vasemman pääahtauma (LM), sopii joko PCI:lle tai CABG:lle, jossa on todistettu iskemia stressi-CMR:ssä;
• sepelvaltimon revaskularisaatio (PCI), jota ohjaa stenoosin toiminnallinen arviointi (iFR/FFR);
• bioresorboituvien everolimuusia eluoituvien tukirakenteiden (Absorb) käyttö ja PCI-optimointi intrakoronaarisilla kuvantamistekniikoilla (OCT);
• pitkäkestoinen toimenpiteen jälkeinen hoito tehokkaalla verihiutaleiden toimintaa estävällä lääkkeellä (tikagrelorilla) ja optimaalinen lipidejä alentava hoito maksimaalisella siedetyllä rosuvastatiiniannoksella.