Revaskularisering med BVS eller CABG hos pasienter med avansert CAD (RELEASE-BVS)

Koronararteriesykdom (CAD) er den ledende dødsårsaken blant voksne befolkninger i utviklede land. Optimal metode for revaskularisering av pasienter med multivessel CAD er fortsatt et spørsmål om debatt. For tiden er det to anerkjente metoder: perkutan koronar intervensjon (PCI) og koronar bypass grafting (CABG). Begge metodene ble sammenlignet i en rekke studier, inkludert flere randomiserte studier. De fleste rettssakene har etterlatt noen tvil. Først av alt brukte ingen av dem funksjonell evaluering av stenosen. Beslutningen om revaskularisering var basert på angiografiske resultater alene. Forsøkene som har brukt fraksjonert strømningsreserve (FFR) viser ingen klar sammenheng mellom graden av stenose vurdert angiografisk, i området 50-90 %, og dens funksjonelle betydning. I en randomisert FAME-studie, av 1329 signifikant stenose vurdert anatomisk, viste nesten 40 % ingen funksjonell betydning. Studien viste at koronar revaskularisering styrt av FFR i multivessel stabil CAD resulterte i et mindre antall kar som ble stentet, og dermed færre stentimplantasjoner. En slik strategi har forbedret pasientens kliniske resultater. I gruppen av pasienter som gjennomgikk revaskularisering basert på fraksjonert strømningsreserve ble det observert signifikant reduksjon i alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE) i 1- og 2-års oppfølging.

En annen svakhet ved tidligere studier var bruken av førstegenerasjons medikamenteluerende stent (DES) som viste økt risiko for restenose og sen og veldig sen stenttrombose. Mange randomiserte studier dokumenterte overlegenhet av ny generasjon DES, med mer biokompatibel eller bioresorberbar polymer når det gjelder forekomsten av MACE (SPIRIT, LEADERS). Nylig har fullt bioresorberbare vaskulære stillaser (BVS) blitt introdusert i rutinemessig klinisk praksis. Foreløpige resultater av ABSORB EXTEND-studien viste lignende effekt og sikkerhet til Absorb BVS, sammenlignet med best-in-class metalliske motstykke XIENCE. Siden fullstendig resorpsjon av stillaset krever to-tre år, vil den største kliniske fordelen observeres et par år etter implantasjon. Total bioresorpsjon av stillaset tillater ikke bare å gjenopprette karets fysiologiske funksjon, men eliminerer også en rekke uønskede hendelser assosiert med tilstedeværelsen av permanent metallisk protese i karveggen, slik som svært sen stenttrombose og utvikling av neo-aterosklerose. .

Intravaskulær avbildning med intravaskulær ultralyd (IVUS) eller optisk koherenstomografi (OCT) er ansett som gullstandarden for optimal stillasimplantasjon, selv om den for tiden ikke brukes rutinemessig. Bruk av intravaskulære avbildningsteknikker før og etter BVS-implantasjon kan bidra til å unngå utilstrekkelig ekspansjon og apposisjon av stillasstøttene. Subintimale forkalkninger påvist med IVUS eller OCT krever tilstrekkelig lesjonsforberedelse før stentutplassering. Dette er spesielt avgjørende for pasienter som mottar BVS, hvor målet med lesjonsforberedelse er å lette stillaslevering, redusere plakkskifte og å tillate optimal stillasutvidelse. OCT med sin større oppløsning gjør det mulig å vurdere stillasets integritet, apposisjon og tilstedeværelsen av trombe- eller kantdisseksjoner.

Basert på ABSORB EXTEND-studien er det noen forslag til lengre varighet av dobbel blodplatehemmende behandling og mer potente midler enn klopidogrel (dvs. ticagrelor) uavhengig av klinisk presentasjon, spesielt i de første månedene etter BVS-implantasjon. Ticagrelor i PLATO-studien har vist seg å redusere frekvensen av et kombinert endepunkt av kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller hjerneslag sammenlignet med klopidogrel. Hos pasienter som behandles med PCI, reduserer det også frekvensen av stenttrombose. Statiner er de mest brukte LDL-senkende legemidlene hos høyrisikopasienter. Det anbefales å oppnå en mer enn 50 % reduksjon i LDL-nivåer. Behandlingsmål for fastende LDL-kolesterol er < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Sammenlignet med andre lipidsenkende midler er rosuvastatin det mest potente midlet for å oppnå den nødvendige reduksjonen av LDL. Rosuvastatin i maksimal tolerert dose er indisert for å redusere risikoen for hjerteinfarkt og revaskulariseringsprosedyrer.

RELEASE-BVS-studien er den første studien som tar hensyn til alle følgende viktige aspekter:

• stabil avansert koronararteriesykdom: 3-karsykdom eller signifikant venstre hovedstenose (LM), egnet for enten PCI eller CABG med påvist iskemi ved stress CMR;
• koronar revaskularisering (PCI) veiledet av funksjonell vurdering av stenose (iFR/FFR);
• bruken av et bioresorberbart everolimus-eluerende stillas (Absorb) og PCI-optimalisering med intrakoronære bildeteknikker (OCT);
• langsiktig post-prosedyrebehandling med potent blodplatehemmende legemiddel (ticagrelor) og optimal lipidsenkende terapi med maksimal tolerert dose rosuvastatin.