Revaskularizace s BVS nebo CABG u pacientů s pokročilou ICHS (RELEASE-BVS)

Onemocnění koronárních tepen (CAD) je hlavní příčinou úmrtí u dospělé populace ve vyspělých zemích. Optimální způsob revaskularizace pacientů s multicévní ICHS je stále předmětem diskuse. V současné době existují dvě uznávané metody: perkutánní koronární intervence (PCI) a bypass koronární artérie (CABG). Obě metody byly srovnávány v řadě studií, včetně několika randomizovaných studií. Většina pokusů zanechala určité pochybnosti. Předně žádný z nich nepoužíval funkční hodnocení stenózy. Rozhodnutí týkající se revaskularizace bylo založeno pouze na angiografických výsledcích. Studie, které používaly frakční průtokovou rezervu (FFR), neukázaly žádnou jasnou korelaci mezi stupněm stenózy hodnocené angiograficky v rozmezí 50–90 % a její funkční významností. V randomizované studii FAME z 1329 signifikantních stenóz hodnocených anatomicky téměř 40 % neodhalilo žádnou funkční významnost. Studie ukázala, že koronární revaskularizace řízená FFR u multicévní stabilní ICHS vedla k menšímu počtu cév stentovaných, a tudíž k menšímu počtu implantací stentů. Taková strategie zlepšila klinické výsledky pacientů. Ve skupině pacientů podstupujících revaskularizaci na základě frakční průtokové rezervy byla pozorována signifikantní redukce závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) v 1- a 2letém sledování.

Další slabinou dřívějších studií bylo použití lékového stentu první generace (DES) vykazující zvýšené riziko restenózy a pozdní a velmi pozdní trombózy stentu. Mnoho randomizovaných studií dokumentovalo nadřazenost nové generace DES s více biokompatibilním nebo bioresorbovatelným polymerem z hlediska výskytu MACE (SPIRIT, LEADERS). V poslední době byly do běžné klinické praxe zavedeny plně bioresorbovatelné vaskulární scaffoldy (BVS). Předběžné výsledky studie ABSORB EXTEND prokázaly podobnou účinnost a bezpečnost Absorb BVS ve srovnání s nejlepším ve své třídě jeho kovovým protějškem XIENCE. Vzhledem k tomu, že úplná resorpce skafoldu vyžaduje dva až tři roky, největší klinický přínos bude pozorován několik let po implantaci. Celková bioresorpce skafoldu umožňuje nejen obnovit fyziologickou funkci cévy, ale také eliminuje řadu nežádoucích jevů spojených s přítomností permanentní kovové protézy ve stěně cévy, jako je velmi pozdní trombóza stentu a rozvoj neoaterosklerózy .

Intravaskulární zobrazování s intravaskulárním ultrazvukem (IVUS) nebo optickou koherentní tomografií (OCT) je široce považováno za zlatý standard pro optimální implantaci scaffoldu, i když se v současnosti rutinně nepoužívá. Použití intravaskulárních zobrazovacích technik před a po implantaci BVS může pomoci vyhnout se neadekvátní expanzi a umístění vzpěr lešení. Subintimální kalcifikace detekované IVUS nebo OCT vyžadují adekvátní přípravu léze před nasazením stentu. To je zvláště důležité pro pacienty, kteří dostávají BVS, kde je cílem přípravy lézí usnadnit dodání lešení, snížit posun plaku a umožnit optimální expanzi skeletu. OCT se svým větším rozlišením umožňuje posoudit integritu lešení, apozici a přítomnost trombu nebo okrajových disekcí.

Na základě studie ABSORB EXTEND existují návrhy na delší trvání duální protidestičkové terapie a účinnější látky než klopidogrel (tj. tikagrelor) bez ohledu na klinický obraz, zejména v prvních měsících po implantaci BVS. Ve studii PLATO bylo prokázáno, že tikagrelor ve srovnání s klopidogrelem snižuje četnost kombinovaného cílového ukazatele kardiovaskulární smrti, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. U pacientů léčených PCI také snižuje míru trombózy stentu. Statiny jsou nejpoužívanějšími léky snižujícími hladinu LDL u vysoce rizikových pacientů. Doporučuje se dosáhnout více než 50% snížení hladiny LDL. Cíl léčby LDL-cholesterolu nalačno je < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Ve srovnání s jinými hypolipidemiky je rosuvastatin nejúčinnějším prostředkem k dosažení požadovaného snížení LDL. Rosuvastatin v maximální tolerované dávce je indikován ke snížení rizika infarktu myokardu a revaskularizačních výkonů.

Studie RELEASE-BVS je první studií, která bere v úvahu všechny následující důležité aspekty:

• stabilní pokročilá ischemická choroba srdeční: 3-cévní onemocnění nebo významná stenóza levé hlavní (LM) vhodná buď pro PCI nebo CABG s prokázanou ischemií u stresové CMR;
• koronární revaskularizace (PCI) řízená funkčním hodnocením stenózy (iFR/FFR);
• použití bioresorbovatelného lešení uvolňujícího everolimus (Absorb) a optimalizace PCI s intrakoronárními zobrazovacími technikami (OCT);
• dlouhodobá postprocedurální léčba silným protidestičkovým lékem (tikagrelor) a optimální hypolipidemická terapie s maximální tolerovanou dávkou rosuvastatinu.