Реваскуляризация с BVS или CABG у пациентов с запущенной ИБС (RELEASE-BVS)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти взрослого населения в развитых странах. Оптимальный метод реваскуляризации больных с многососудистым поражением сосудов до сих пор является предметом дискуссий. В настоящее время существует два признанных метода: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Оба метода сравнивались в ряде исследований, включая несколько рандомизированных испытаний. Большинство испытаний оставили некоторые сомнения. Во-первых, ни в одном из них не использовалась функциональная оценка стеноза. Решение о реваскуляризации основывалось только на результатах ангиографии. Исследования, в которых использовали фракционный резерв кровотока (ФРК), не выявили четкой корреляции между степенью стеноза, оцененной ангиографически, в диапазоне 50-90%, и его функциональной значимостью. В рандомизированном исследовании FAME из 1329 значительных стенозов, оцененных анатомически, почти 40% не имели функциональной значимости. Исследование показало, что коронарная реваскуляризация под контролем FFR при многососудистом стабильном ИБС приводила к меньшему количеству стентированных сосудов и, следовательно, к меньшему количеству имплантаций стента. Такая стратегия улучшила клинические результаты пациентов. В группе пациентов, перенесших реваскуляризацию на основе фракционного резерва кровотока, через 1 и 2 года наблюдения наблюдалось достоверное снижение частоты серьезных нежелательных явлений со стороны сердца (МАСЕ).

Еще одним недостатком предыдущих исследований было использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП) первого поколения, что показало повышенный риск рестеноза и позднего и очень позднего тромбоза стента. Многие рандомизированные исследования документально подтвердили превосходство СЛП нового поколения с более биосовместимым или биорезорбируемым полимером с точки зрения заболеваемости MACE (SPIRIT, LEADERS). Недавно в рутинную клиническую практику были введены полностью биорезорбируемые сосудистые каркасы (БВС). Предварительные результаты исследования ABSORB EXTEND продемонстрировали аналогичную эффективность и безопасность Absorb BVS по сравнению с лучшим в своем классе металлическим аналогом XIENCE. Поскольку для полной резорбции каркаса требуется два-три года, наибольший клинический эффект будет наблюдаться через пару лет после имплантации. Тотальная биорезорбция каркаса не только позволяет восстановить физиологическую функцию сосуда, но и устраняет ряд нежелательных явлений, связанных с наличием в стенке сосуда постоянного металлического протеза, таких как очень поздний тромбоз стента и развитие неоатеросклероза. .

Внутрисосудистая визуализация с помощью внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) или оптической когерентной томографии (ОКТ) широко считается золотым стандартом оптимальной имплантации каркаса, хотя в настоящее время она не используется рутинно. Использование методов внутрисосудистой визуализации до и после имплантации BVS может помочь избежать неадекватного расширения и прилегания распорок каркаса. Субинтимальные кальцификации, обнаруженные с помощью ВСУЗИ или ОКТ, требуют адекватной подготовки поражения перед развертыванием стента. Это особенно важно для пациентов, получающих BVS, у которых целью подготовки к поражению является облегчение доставки каркаса, уменьшение смещения бляшек и обеспечение оптимального расширения каркаса. ОКТ с большей разрешающей способностью позволяет оценить целостность каркаса, прилегание и наличие тромбов или краевых расслоений.

На основании исследования ABSORB EXTEND есть некоторые предположения о более длительной двойной антитромбоцитарной терапии и более сильнодействующих препаратах, чем клопидогрел (т. тикагрелор) независимо от клинической картины, особенно в первые месяцы после имплантации BVS. В исследовании PLATO было показано, что тикагрелор снижает частоту комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта по сравнению с клопидогрелом. У пациентов, прошедших ЧКВ, это также снижает частоту тромбоза стента. Статины являются наиболее широко используемыми препаратами для снижения ЛПНП у пациентов с высоким риском. Рекомендуется добиться снижения уровня ЛПНП более чем на 50%. Целевой показатель холестерина ЛПНП натощак составляет < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). По сравнению с другими гиполипидемическими средствами розувастатин является наиболее эффективным средством для достижения необходимого снижения уровня ЛПНП. Розувастатин в максимально переносимой дозе показан для снижения риска инфаркта миокарда и процедур реваскуляризации.

Исследование RELEASE-BVS — это первое испытание, в котором учитываются все следующие важные аспекты:

• стабильная прогрессирующая ишемическая болезнь сердца: поражение трех сосудов или выраженный стеноз левой главной артерии (LM), подходящий для ЧКВ или АКШ с подтвержденной ишемией при МРТ с нагрузкой;
• коронарная реваскуляризация (ЧКВ) под контролем функциональной оценки стеноза (iFR/FFR);
• использование биорезорбируемых матриксов, выделяющих эверолимус (Absorb), и оптимизация ЧКВ с методами интракоронарной визуализации (ОКТ);
• длительное постпроцедурное лечение мощным антитромбоцитарным препаратом (тикагрелор) и оптимальной гиполипидемической терапией с максимально переносимой дозой розувастатина.