Rewaskularyzacja za pomocą BVS lub CABG u pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową (RELEASE-BVS)

Choroba niedokrwienna serca (CAD) jest główną przyczyną zgonów wśród dorosłej populacji w krajach rozwiniętych. Optymalna metoda rewaskularyzacji pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową jest nadal przedmiotem dyskusji. Obecnie znane są dwie metody: przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) oraz pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Obie metody porównano w wielu badaniach, w tym w kilku badaniach z randomizacją. Większość prób pozostawiła pewne wątpliwości. Przede wszystkim żaden z nich nie stosował funkcjonalnej oceny zwężenia. Decyzję o rewaskularyzacji podjęto wyłącznie na podstawie wyników badań angiograficznych. W badaniach, w których stosowano frakcjonowaną rezerwę przepływu (FFR), nie wykazano wyraźnej korelacji między stopniem zwężenia ocenianym angiograficznie w zakresie 50–90% a jego istotnością czynnościową. W randomizowanym badaniu FAME spośród 1329 istotnych zwężeń ocenianych anatomicznie prawie 40% nie wykazało znaczenia czynnościowego. Badanie wykazało, że rewaskularyzacja wieńcowa pod kontrolą FFR w wielonaczyniowej stabilnej CAD skutkowała mniejszą liczbą stentowanych naczyń, a co za tym idzie mniejszą liczbą implantacji stentów. Taka strategia poprawiła wyniki kliniczne pacjentów. W grupie pacjentów poddawanych rewaskularyzacji w oparciu o ułamkową rezerwę przepływu zaobserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania poważnych zdarzeń sercowych (MACE) w obserwacji 1- i 2-letniej.

Inną słabością wcześniejszych badań było zastosowanie stentu uwalniającego lek (DES) pierwszej generacji, wykazującego zwiększone ryzyko restenozy oraz późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie. Wiele randomizowanych badań udokumentowało wyższość DES nowej generacji, z bardziej biokompatybilnym lub bioresorbowalnym polimerem, pod względem częstości występowania MACE (SPIRIT, LEADERS). Ostatnio do rutynowej praktyki klinicznej wprowadzono w pełni bioresorbowalne rusztowania naczyniowe (BVS). Wstępne wyniki badania ABSORB EXTEND wykazały podobną skuteczność i bezpieczeństwo Absorb BVS w porównaniu z najlepszym w swojej klasie jego metalowym odpowiednikiem XIENCE. Ponieważ całkowita resorpcja rusztowania wymaga dwóch-trzech lat, największa korzyść kliniczna będzie obserwowana kilka lat po implantacji. Całkowita bioresorpcja rusztowania nie tylko pozwala przywrócić fizjologiczną funkcję naczynia, ale także eliminuje szereg zdarzeń niepożądanych związanych z obecnością stałej metalowej protezy w ścianie naczynia, takich jak bardzo późna zakrzepica w stencie i rozwój neomiażdżycy .

Obrazowanie wewnątrznaczyniowe za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) lub optycznej koherentnej tomografii (OCT) jest powszechnie uważane za złoty standard optymalnej implantacji rusztowania, chociaż obecnie nie jest stosowane rutynowo. Zastosowanie technik obrazowania wewnątrznaczyniowego przed i po wszczepieniu BVS może pomóc w uniknięciu nieodpowiedniego rozszerzenia i ułożenia rozpórek rusztowania. Zwapnienia pod błoną wewnętrzną wykryte za pomocą IVUS lub OCT wymagają odpowiedniego przygotowania zmiany przed założeniem stentu. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów poddawanych BVS, gdzie celem przygotowania zmiany jest ułatwienie dostarczenia rusztowania, zmniejszenie przesuwania blaszki miażdżycowej i umożliwienie optymalnej ekspansji rusztowania. OCT o większej rozdzielczości umożliwia ocenę integralności rusztowania, przylegania oraz obecności skrzeplin lub rozwarstwień brzegowych.

Na podstawie badania ABSORB EXTEND istnieją pewne sugestie dotyczące dłuższego czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej i silniejszych leków niż klopidogrel (tj. tikagrelor) niezależnie od obrazu klinicznego, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po wszczepieniu BVS. W badaniu PLATO wykazano, że tikagrelor zmniejsza częstość złożonego punktu końcowego, jakim jest zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar w porównaniu z klopidogrelem. U pacjentów leczonych PCI zmniejsza również częstość zakrzepicy w stencie. Statyny są najczęściej stosowanymi lekami obniżającymi poziom LDL u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Zaleca się osiągnięcie większej niż 50% redukcji poziomu LDL. Celem leczenia dla stężenia cholesterolu LDL na czczo jest < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). W porównaniu z innymi lekami obniżającymi stężenie lipidów rozuwastatyna jest najsilniejszym środkiem umożliwiającym osiągnięcie wymaganej redukcji LDL. Rozuwastatyna w maksymalnej tolerowanej dawce jest wskazana w celu zmniejszenia ryzyka zawału mięśnia sercowego i zabiegów rewaskularyzacyjnych.

Badanie RELEASE-BVS jest pierwszym badaniem, które uwzględnia wszystkie następujące ważne aspekty:

• stabilna zaawansowana choroba wieńcowa: choroba 3-naczyniowa lub znaczne zwężenie pnia pnia lewego, odpowiednie do PCI lub CABG z potwierdzonym niedokrwieniem w wysiłkowej CMR;
• rewaskularyzacja wieńcowa (PCI) pod kontrolą czynnościowej oceny zwężenia (iFR/FFR);
• wykorzystanie bioresorbowalnych rusztowań uwalniających ewerolimus (Absorb) oraz optymalizacja PCI za pomocą technik obrazowania wewnątrzwieńcowego (OCT);
• długoterminowe postępowanie pozabiegowe silnym lekiem przeciwpłytkowym (tikagrelor) oraz optymalną terapią hipolipemizującą z zastosowaniem maksymalnej tolerowanej dawki rozuwastatyny.