抗凝固療法を受けている患者における結腸の小さなポリープ切除後の出血

経口抗血栓薬は、一般的に静脈血栓塞栓症、慢性心房細動、人工心臓弁などの患者に処方されます。 これらの患者ではしばしば消化管内視鏡検査が必要になるため、処置の緊急性、出血のリスク (抗血栓療法自体と内視鏡処置の種類の両方に関連する)、および抗血栓療法の中断に関連する血栓塞栓イベントのリスクを考慮する必要があります。現在の ASGE ガイドラインでは、すべての診断およびほとんどの治療内視鏡処置でアスピリンを継続してもよいと述べています。 経口抗凝固薬（すなわち. ワーファリン)、血栓塞栓症のリスク (血栓症の患者リスクが高い vs. 低) と出血のリスク (出血の高い vs. 低手技リスク) について区別されます。 ASGE および ACCP ガイドラインでは、血栓塞栓イベントのリスクが低い患者では内視鏡周辺期間の抗凝固療法を中止し（付録 I）、血栓塞栓イベントのリスクが高い患者では抗凝固療法を継続することを提案しています。 抗凝固療法を継続する必要がある場合は、「ブリッジ療法」と呼ばれる LMWH への切り替えが推奨されます。 しかし、そのようなアプローチを支持する証拠はほとんどありません。 さらに、周術期におけるヘパリンによるブリッジ療法には、多くの潜在的な欠点があります。 このアプローチは、かなりの医療リソースを消費し、血栓塞栓症のリスクを伴う正常な凝固能 (凝固亢進ではない場合) を短期間伴います。 最後に、抗凝固療法を受けた患者を対象とした 34 の研究 (うち 19 は内視鏡処置が登録された) の最近のシステマティック レビューでは、ブリッジング療法は、ブリッジングを行わない場合と比較して、全体的および大出血の発生率の増加と関連し、血栓イベントに差がないことがわかりました。 . 結腸ポリペクトミーは、出血のリスクが高い処置と考えられています。 報告されているポリープ切除関連の出血のリスクは、さまざまなレポートで 0.3% から 6.1% までの範囲であり、ほとんどの研究で平均すると 1 ～ 2.5% です。患者の最大 2% で、早ければ数時間後、遅ければ 29 日後ですが、ほとんどは術後数日です。 ポリープのサイズが 1 ～ 2 cm を超えると、ポリープ切除後の即時出血および遅発性出血のリスクが高まることがわかりました。 例として、1cm未満のポリペクトミーの約1%、2cmを超えるポリペクトミーの6.5%で出血が発生しました。出血リスクに関連することが判明したその他の要因は、年齢、場所(盲腸および右結腸>結腸の残り)、心血管系です。および腎併存疾患、および抗凝固薬の使用。 抗凝固療法を継続すると、出血のリスクがさらに高まります。 ポリープ切除を受けた 1657 人の患者を対象とした 2004 年のレトロスペクティブ研究では、処置後の出血率は 2.2% (即時 86%、遅延 14%) であり、ワーファリンは出血のオッズ比 13.37 と関連していることがわかりました。 他の研究とは対照的に、ポリープの年齢、サイズ、および位置は、出血のリスクと関連することがわかりませんでした. 一方、抗凝固療法の一時的な中断は、少なくとも理論的には、血栓塞栓性合併症のリスクと関連しています。 そのリスクの大きさは、2 件のレトロスペクティブ研究と 1 件のメタ分析で低い (~ 0.7%) と報告されていましたが、高リスク患者の数が少なかったことは認められています。 実際、周術期の血栓性合併症の実際の全体的な割合 (ブリッジングの有無にかかわらず) はより高く、0.9 ～ 1.8% の範囲です。 、対応する出血率は 1.9% ～ 2.7% です。ブリッジ療法に関しては、エビデンスはほとんど後ろ向き研究からのみ得られます。 最近のメタアナリシスでは、抗凝固療法を行わない場合と比較して、ヘパリンを使用した周術期のブリッジング療法は、血栓塞栓性イベントのリスクを大幅に低下させることなく、大出血の全体的なリスクを増加させることが示されました。 その後、除細動器またはペースメーカー手術（定義上、出血リスクの高い処置）を受けている血栓塞栓症のリスクが中程度から高い患者を対象に、ブリッジング療法とワルファリンの継続を比較した前向き無作為化研究では、ブリッジング療法と比較して、ブリッジング療法群でより多くの出血が見られました。上記の論文を除いて、研究者が知る限り、ブリッジングとワルファリンの継続を比較した比較前向き研究はありません。

ワルファリン療法を受けている患者では、直径 1 cm までのポリープが安全に切除されています。 あるレトロスペクティブ シリーズでは、ワルファリンは大腸内視鏡検査の 36 時間前に中止され、治療を超える INR を回避しました。ワルファリンで 225 回のポリペクトミーを受けた 123 人の患者のうち 3 人に出血があり、そのうち 1 人だけが治療を必要としました。 すべての患者はクリップで予防的に治療されました.19 最近のランダム化試験では、直径 1 cm までの合計 159 個のポリープを持つ 70 人の患者が、ワルファリンを服用しながらポリペクトミーを受けました。 患者は、コールドスネア技術または電気焼灼術のいずれかでポリープを切除するように割り当てられました。 即時出血は 70 人の患者のうち 10 人 (14%) で発生し、電気メスを使用してポリープを切除した患者でより一般的でした (23% 対 6%)。 コールドグループでは遅延出血は発生しませんでしたが、電気焼灼グループでは5人（14％）の患者が内視鏡的止血を必要としました。

即時出血は内視鏡で効果的に管理できるため、研究者は、遅発性出血 (ワルファリンと LMWH の重複中またはワルファリンの再装填後に発生) を防ぐという観点から、周術期のブリッジングに潜在的な利点があるかどうかを疑問視する必要があります。

患者の約 25% が結腸内視鏡検査のスクリーニングで結腸直腸ポリープを有することが判明し、これらのポリープの大部分が 20 mm 未満であるという事実を考慮すると、研究者が 2 つの従来の方針から選択し続けるべきかどうかという根本的な問題があります。私たちの患者は、大腸内視鏡検査をスクリーニングする前にワルファリンを中止するか、抗凝固療法を維持し、大腸ポリープの発見に直面して治療的大腸内視鏡検査にスケジュールを変更します (これら 2 つの方針を比較した 1 つの研究で費用対効果が高いことが判明したアプローチ)。

治験責任医師は、3 番目の選択肢の方がよいと考えています。ワルファリンによる抗凝固療法を継続し、最大 20 mm のポリープに対してポリペクトミーを行い、より大きなポリープの患者のスケジュールを変更します。

要約すると、このイントロダクションで提示されたデータからの 3 つの最も重要な結論は次のとおりです。

1. 小さなポリープはワルファリンで安全に切除できることが示されました
2. ブリッジング終了後に遅延出血が起こる
3. ブリッジング療法はおそらく出血の増加に関連しており、理論的には血栓塞栓症のリスクの増加に関連しており、論理的に複雑です. まとめると、これらの背景データは、経口抗凝固療法を受けた患者とブリッジされた患者の小さなポリープのポリープ切除後の出血率を比較する前向き研究を行うための論理の根底にあります.

仮説：待機的大腸内視鏡検査を受ける血栓塞栓性イベントのリスクが中程度から高い患者では、中断のない経口抗凝固療法の戦略により、従来のブリッジング抗凝固療法と比較して同等の出血率が得られます。

研究の目的: 主要な研究の目的: 現在推奨されているヘパリンまたは LMWH によるブリッジング療法と比較して、ワルファリン療法下でのポリープ切除の安全性を評価すること選択的診断大腸内視鏡検査は 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。最初のグループは通常どおりワルファリン治療を継続し、2 つ目は ACCP ガイドラインの推奨に従って LMWH によるブリッジング療法に切り替えます。 INRは、両方のグループで大腸内視鏡検査の前日（-1日目）にチェックされます。 最新の CBC 値 (最近 3 か月から) がベースライン値として機能します。 利用できない場合 - CBC は募集期間中に行われます。 大腸内視鏡検査の日（0日目）に、INR値が治療範囲内または最大0.5単位の治療値を超える患者は、大腸内視鏡検査を受けます。 -1 日目の INR 値が利用できない場合、過去 3 か月間の患者の外来 INR 値が確認され、80% 以上の値が治療域内にある場合は患者が登録されます。 0日目のワルファリン用量は、大腸内視鏡検査後の監視期間の後にのみ服用されます。 -1日目にINRが治療範囲を0.5以上上回った場合、治療は1日目に再開されます。 大腸内視鏡検査に関しては、両方のグループが早朝にスケジュールされ、内視鏡検査ユニットで 6 時間の臨床フォローアップのために監視されます。 10 mm までのポリープ (開放鉗子技術を使用して推定、鉗子スパン = 8 mm) は、冷温法または温法 (医師の好みによる) で切除されます。 医師の判断により必要と判断された場合は、止血クリップを装着します。 複数のポリープの場合、行われるポリペクトミーの数は内視鏡医によって決定されます。 10 mm を超えるポリープの場合、結腸内視鏡検査のスケジュールが変更されます (ただし、インデックス結腸内視鏡検査では小さなポリープは引き続き除去されます)。手順の後、患者は内視鏡検査ユニットで 6 時間監視されます。 遅延出血は、毎日のフォローアップシートで患者によって監視されます。 大腸内視鏡検査の 1 週間後に外来 CBC が行われます。 調査員は、5、10、14、30 日目にフォローアップのために電話をかけます。 外来診療所のフォローアップは30日目±7日に行われます。患者は、黒い便またはBRBPRの場合は調査担当医に連絡するように指示されます。そうでなければ、継続的な出血または患者が重大であると認識した出血の場合はERに来るように指示されます。家族。

研究手順：大腸内視鏡検査の少なくとも1週間前に行われたGI研究所の外来診療所での募集訪問;患者の主治医は、インフォームドコンセントに署名すると、研究コーディネーターから連絡を受けます。手順の前後に必要な血液検査を行うため。 ; 大腸内視鏡検査 (0 日目); 電話と患者シートによる 14 日間のフォローアップ期間; 30 日目の臨床フォローアップ訪問 サンプルサイズ: ワルファリンで小さなポリープのポリープ切除を受けている経口抗凝固療法患者のポリープ切除後の出血率は、次のように報告されました。最近の試験では 1% という低さです (背景を参照)。 一般集団におけるポリープ切除後の出血率は 1 ～ 2.5% です。 利用可能な最大のメタアナリシスで、ブリッジングはブリッジングなしと比較して出血を増加させることが判明したため、研究者はブリッジンググループの出血率を 4% と想定しています。 サンプル サイズは、ポリープ切除後 2 週間以内の遅延出血の複雑な割合に基づいて推定され、80% の検出力で 5% の有意水準での割合で同等性を検出することに基づいており、サンプル サイズは 286 (各群 143 人) でした。 ）。

統計分析: 95% CI を含む記述統計は、連続変数の平均、中央値、SD、四分位範囲、および各治療アームの離散変数の割合と割合を使用して、すべてのベースライン変数について計算されます。 主要なアウトカムである臨床的に有意な出血については、カイ二乗検定を使用して治療群を比較します。 ベースライン特性が比較され、臨床的に有意な差が特定された場合は、ロジスティック回帰分析が実施され、これらの差を調整して2つの治療アーム間で臨床的に有意な出血が比較されます。 副次的結果についても同じ分析が行われます。

倫理的問題：研究者は、この研究が「ヘルシンキ宣言」ガイドラインの原則およびイスラエル国の法律および規制に従って実施されることを保証します。

研究に参加する前に、書面によるインフォームド コンセントを取得する必要があります。