Hemorragia Após Ressecção de Pequenos Pólipos no Cólon em Pacientes Anticoagulados

Medicamentos antitrombóticos orais são comumente prescritos para pacientes com tromboembolismo venoso, fibrilação atrial crônica, válvulas cardíacas protéticas, etc. Como a endoscopia digestiva é frequentemente necessária nesses pacientes, deve-se considerar a urgência do procedimento, o risco de sangramento (relacionado tanto à própria terapia antitrombótica quanto ao tipo de procedimento endoscópico) e o risco de eventos tromboembólicos relacionados à interrupção da terapia antitrombótica As diretrizes atuais da ASGE afirmam que a aspirina pode ser continuada para todos os procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos. Quanto aos anticoagulantes orais (ex. varfarina), é feita uma distinção quanto ao risco de tromboembolismo (risco alto vs. baixo de trombose do paciente) e risco de sangramento (risco alto vs. baixo de sangramento do procedimento). ASGE e ACCP Guidelines sugerem a interrupção da anticoagulação no período periendoscópico em pacientes com baixo risco de eventos tromboembólicos (apêndice I), enquanto a anticoagulação continuada em pacientes com alto risco de eventos tromboembólicos. A mudança para HBPM, denominada "terapia de ponte", é sugerida quando a anticoagulação precisa ser continuada. No entanto, há pouca evidência para apoiar tal abordagem. Além disso, há uma série de desvantagens potenciais na terapia ponte com heparina no período periprocedimento. Esta abordagem consome recursos de saúde consideráveis, envolve um curto período de coagulabilidade normal (se não hipercoagulabilidade) com um risco associado de tromboembolismo. Finalmente, em uma revisão sistemática recente de 34 estudos de pacientes anticoagulados (19 dos quais inscritos em procedimentos endoscópicos), a terapia ponte foi associada a taxas aumentadas de sangramento geral e maior, e nenhuma diferença em eventos trombóticos, em comparação com nenhuma ponte . A polipectomia colônica é considerada um procedimento com alto risco de sangramento. O risco relatado de sangramento relacionado à polipectomia varia em vários relatórios de tão baixo quanto 0,3% a tão alto quanto 6,1%, com média na maioria dos estudos de 1-2,5% O sangramento pode ser imediato ou tardio, sendo o último um pouco mais frequente, ocorrendo em até 2% dos pacientes, tão cedo quanto poucas horas e tão tarde quanto 29 dias após o procedimento, embora principalmente nos dias pós-procedimento. O tamanho do pólipo maior que 1-2 cm foi associado a um risco aumentado de sangramento pós-polipectomia imediato e tardio. Por exemplo, o sangramento ocorreu em ~1% das polipectomias < 1 cm e em 6,5% das polipectomias > 2 cm. Outros fatores relacionados ao risco de sangramento são idade, localização (cecal e cólon direito > resto do cólon), doenças cardiovasculares e comorbidades renais e uso de anticoagulação. A continuação da anticoagulação aumenta ainda mais o risco de sangramento. Em um estudo retrospectivo de 2004 de 1.657 pacientes submetidos a polipectomia, a taxa de sangramento pós-procedimento foi de 2,2% (86% imediato, 14% tardio), e a varfarina foi associada a uma razão de chance de 13,37 para sangramento. Em contraste com outros estudos, idade, tamanho e localização do pólipo não foram associados ao risco de sangramento. Por outro lado, a suspensão temporária da terapia anticoagulante está associada, pelo menos teoricamente, ao risco de complicações tromboembólicas. A magnitude desse risco foi relatada como baixa (~ 0,7%) em 2 estudos retrospectivos e uma meta-análise, mas reconhecidamente os pacientes de alto risco estavam sub-representados. De fato, as taxas gerais reais (com e sem ponte) de complicações trombóticas perioperatórias são mais altas e variam de 0,9 a 1,8%. , com uma taxa de sangramento correspondente de 1,9%-2,7%. Quanto à terapia ponte, as evidências vêm quase exclusivamente de estudos retrospectivos. Metanálises recentes mostraram que, em comparação com a ausência de anticoagulação, a terapia de ponte perioperatória com heparina aumentou o risco geral de sangramento maior sem uma diminuição significativa no risco de eventos tromboembólicos. Mais tarde, um estudo prospectivo e randomizado comparando terapia ponte com varfarina continuada em pacientes com risco moderado a alto de tromboembolismo submetidos a cirurgia de desfibrilador ou marca-passo (um procedimento de alto risco de sangramento por definição), encontrou mais sangramento importante no grupo ponte em comparação à varfarina continuada, sem diferença no desfecho trombótico. Além do artigo mencionado acima, até onde os investigadores sabem, nenhum estudo prospectivo comparativo comparou a ponte com a varfarina continuada.

Pólipos de até 1 cm de diâmetro foram removidos com segurança em pacientes sob terapia com varfarina. Em uma série retrospectiva, a varfarina foi descontinuada 36 horas antes da colonoscopia para evitar INR supraterapêutico. 3 de 123 pacientes submetidos a 225 polipectomias com varfarina tiveram sangramento, apenas um dos quais necessitou de tratamento. Todos os pacientes foram tratados profilaticamente com clipes.19 Em um estudo randomizado recente, 70 pacientes com um total de 159 pólipos de até 1 cm de diâmetro foram submetidos a polipectomia enquanto tomavam varfarina. Os pacientes foram designados para ter seus pólipos removidos com uma técnica de alça fria ou eletrocautério. Sangramento imediato ocorreu em 10 de 70 pacientes (14%) e foi mais comum em pacientes que tiveram seus pólipos removidos com eletrocautério (23% vs 6%). Nenhum sangramento tardio ocorreu no grupo frio, enquanto 5 (14%) pacientes necessitaram de hemostasia endoscópica no grupo eletrocautério.

Como o sangramento imediato pode ser efetivamente controlado por endoscopia, os investigadores devem questionar se há algum benefício potencial da ponte periprocedimento em termos de prevenção de sangramento tardio (ocorrendo durante a sobreposição varfarina-HBPM ou após a recarga de varfarina).

Considerando o fato de que ~ 25% dos pacientes terão pólipos colorretais na colonoscopia de rastreamento e que a maioria desses pólipos é < 20 mm, uma questão fundamental é se os investigadores devem continuar escolhendo entre as duas políticas tradicionais: aconselhar todos nossos pacientes para interromper a varfarina antes das colonoscopias de triagem, ou mantê-los anticoagulados e reagendá-los para uma colonoscopia terapêutica em face da descoberta de pólipos colônicos (uma abordagem que foi considerada custo-efetiva em um estudo comparando essas duas políticas).

Os investigadores acham que uma terceira opção pode ser melhor: manter os pacientes anticoagulados com varfarina e realizar polipectomias para pólipos de até 20 mm, enquanto reagenda pacientes com pólipos maiores.

Para resumir, as três conclusões mais importantes dos dados apresentados nesta introdução são:

1. Pequenos pólipos demonstraram ser removidos com segurança sob varfarina
2. O sangramento tardio ocorre após a conclusão da ponte
3. A terapia ponte provavelmente está relacionada ao aumento do sangramento, teoricamente relacionada ao aumento do risco tromboembólico e é logisticamente complexa.

Hipótese: Em pacientes com risco moderado a alto de eventos tromboembólicos submetidos à colonoscopia eletiva, uma estratégia de anticoagulação oral ininterrupta levará a taxas de sangramento equivalentes em comparação com a anticoagulação ponte convencional.

Objetivos do estudo: Objetivo primário do estudo: avaliar a segurança da polipectomia sob terapia com varfarina em comparação com a terapia ponte atualmente recomendada com heparina ou HBPM Desenho do estudo: Após a assinatura do consentimento informado, os pacientes em terapia crônica com varfarina atendem aos critérios de inclusão e exclusão, que estão agendados para A colonoscopia diagnóstica eletiva será aleatoriamente designada a um dos dois grupos, o primeiro dos quais continua o tratamento com varfarina como de costume, enquanto o segundo é alterado para terapia de transição com HBPM de acordo com as recomendações das diretrizes do ACCP. O INR será verificado na véspera da colonoscopia (dia -1) em ambos os grupos. O valor de CBC mais recente (dos últimos 3 meses) servirá como valor de linha de base. Se não estiver disponível - o hemograma será feito durante o período de recrutamento. No dia da colonoscopia (dia 0), os pacientes com valores de INR dentro da faixa terapêutica ou valor supraterapêutico até 0,5 unidades passarão pela colonoscopia. Caso nenhum valor de INR do dia -1 esteja disponível, os valores ambulatoriais de INR do paciente dos últimos três meses serão revisados ​​e o paciente inscrito se >=80% dos valores estiverem dentro da janela terapêutica. A dose de varfarina no dia 0 será tomada apenas após o período de supervisão após a colonoscopia. Caso o INR esteja mais de 0,5 acima da faixa terapêutica no dia -1, a terapia será retomada no dia 1. Quanto à colonoscopia, ambos os grupos serão agendados para a madrugada e serão acompanhados para acompanhamento clínico por 6 horas na unidade de Endoscopia. Pólipos de até 10 mm (estimados pela técnica de pinça aberta, extensão da pinça = 8 mm) serão removidos com métodos frios ou quentes (de acordo com a preferência do médico). Clipes hemostáticos serão aplicados se considerados necessários de acordo com a avaliação do médico executor. No caso de pólipos múltiplos, o número de polipectomias realizadas será determinado pelo endoscopista. Para pólipos medindo > 10 mm, a colonoscopia será remarcada (mas pequenos pólipos ainda serão removidos durante a colonoscopia inicial). Após o procedimento, os pacientes serão monitorados por 6 horas na unidade de Endoscopia. O sangramento tardio será monitorado pelo paciente em uma folha de acompanhamento diário. O hemograma ambulatorial será feito uma semana após a colonoscopia. Os investigadores farão ligações telefônicas para acompanhamento no dia 5,10,14,30. O acompanhamento ambulatorial ocorrerá no dia 30 ± 7 dias. Os pacientes serão instruídos a entrar em contato com o médico investigador em caso de fezes pretas ou BRBPR ou, de outra forma, comparecer ao pronto-socorro em caso de sangramento contínuo ou sangramento percebido como significativo pelo paciente ou família.

Procedimentos do estudo: visita de recrutamento em ambulatórios do GI Institute realizada pelo menos 1 semana antes da colonoscopia; o médico de cuidados primários do paciente será contatado pelo coordenador do estudo após a assinatura do consentimento informado, a fim de realizar o exame de sangue necessário antes e depois do procedimento. ; colonoscopia (dia 0);Período de acompanhamento de 14 dias por meio de telefonemas e prontuários do paciente;Visita de acompanhamento clínico no dia 30 Tamanho da amostra:A taxa de sangramento pós-polipectomia em paciente anticoagulado oralmente submetido a polipectomia de pequenos pólipos em varfarina foi relatada como baixa de 1% em ensaios recentes (ver antecedentes). A taxa de sangramento pós-polipectomia na população geral é de 1-2,5%. Como foi descoberto que a ponte aumenta o sangramento em comparação com a ausência de ponte na maior meta-análise disponível, os investigadores assumem uma taxa de sangramento de 4% no grupo de ponte. O tamanho da amostra foi estimado com base nas taxas complicadas de sangramento tardio dentro de 2 semanas após a polipectomia e foi baseado na detecção de equivalência em proporções no nível de significância de 5% com um poder de 80%, produzindo um tamanho de amostra de 286 (143 cada grupo ) .

Análise Estatística: Estatísticas descritivas incluindo ICs de 95% serão calculadas para todas as variáveis ​​de linha de base usando médias, medianas, DPs e intervalos interquartis para variáveis ​​contínuas e taxas e proporções para variáveis ​​discretas para cada braço de tratamento. Para o desfecho primário, sangramento clinicamente significativo, os braços de tratamento serão comparados usando o teste qui-quadrado. As características basais serão comparadas e, se forem identificadas quaisquer diferenças clinicamente significativas, será realizada uma análise de regressão logística para comparar o sangramento clinicamente significativo entre os dois grupos de tratamento, ajustando essas diferenças. A mesma análise será seguida para os resultados secundários.

Questões éticas: O investigador garantirá que este estudo seja conduzido de acordo com os princípios das diretrizes da "Declaração de Helsinque" e com as leis e regulamentos do estado de Israel.

O consentimento informado por escrito deve ser obtido antes da participação no estudo.