Blödning efter liten polypresektion i tjocktarmen hos antikoagulerade patienter

Orala antitrombotiska läkemedel ordineras vanligtvis till patienter med venös tromboembolism, kroniskt förmaksflimmer, hjärtklaffproteser, etc. Eftersom gastrointestinal endoskopi ofta krävs hos dessa patienter, bör man överväga hur brådskande proceduren är, risken för blödning (relaterad både till antitrombotisk behandling i sig och till typen av endoskopisk procedur) och risken för tromboemboliska händelser relaterade till avbrott av antitrombotisk behandling .Nuvarande ASGE-riktlinjer säger att acetylsalicylsyra kan fortsätta för alla diagnostiska och mest terapeutiska endoskopiska ingrepp. När det gäller orala antikoagulantia (dvs. warfarin), skiljer man på risken för tromboembolism (hög vs. låg patientrisk för trombos) och risken för blödning (hög vs. låg risk för blödning vid ingrepp). ASGE- och ACCP-riktlinjerna föreslår att antikoagulationen avbryts under den periendoskopiska perioden hos patienter med låg risk för tromboemboliska händelser (bilaga I), samtidigt som antikoaguleringen fortsätter hos patienter med hög risk för tromboemboliska händelser. Byte till LMWH, kallad "bryggbehandling", föreslås när antikoagulering behöver fortsätta. Det finns dock få bevis för att stödja ett sådant tillvägagångssätt. Dessutom finns det ett antal potentiella nackdelar med överbryggande behandling med heparin under den periprocedurala perioden. Detta tillvägagångssätt förbrukar avsevärda vårdresurser, innebär en kort period av normal koagulerbarhet (om inte hyperkoagulerbarhet) med en tillhörande risk för tromboembolism. Slutligen, i en nyligen genomförd systematisk genomgång av 34 studier av antikoagulerade patienter (varav 19 inkluderade endoskopiska procedurer), visade sig överbryggande behandling vara associerad med ökad frekvens av total och större blödning, och ingen skillnad i trombotiska händelser, jämfört med ingen överbryggande . Kolonpolypektomi anses vara en procedur med hög risk för blödning. Den rapporterade risken för polypektomirelaterade blödningar varierar i olika rapporter från så lågt som 0,3 % till så högt som 6,1 %, i genomsnitt 1-2,5 % i de flesta studier. upp till 2 % av patienterna, så tidigt som några timmar och så sent som 29 dagar efter ingreppet, dock mestadels under dagar efter ingreppet. Polypstorlek större än 1-2 cm visade sig vara associerad med ökad risk för omedelbar och fördröjd postpolypektomiblödning. Som ett exempel inträffade blödning i ~1 % av polypektomier < 1 cm och i 6,5 % av polypektomier > 2 cm. Andra faktorer som har visat sig vara relaterade till blödningsrisk är ålder, lokalisering (Cecal och höger kolon > resten av kolon), kardiovaskulära och njurkomorbiditet, och användning av antikoagulering. Fortsatt antikoagulering ökar ytterligare blödningsrisken. I en retrospektiv studie från 2004 av 1657 patienter som genomgick polypektomi var blödningsfrekvensen efter proceduren 2,2 % (86 % omedelbar, 14 % försenad), och Warfarin visade sig vara associerat med en oddskvot på 13,37 för blödning. Till skillnad från andra studier visade sig ålder, storlek och placering av polypen inte vara associerade med risk för blödning. Å andra sidan är ett tillfälligt uppehåll av antikoaguleringsterapi, åtminstone teoretiskt, förknippat med risk för tromboemboliska komplikationer. Storleken på den risken rapporterades vara låg (~ 0,7 %) i 2 retrospektiva studier och en metaanalys men visserligen var högriskpatienter underrepresenterade. Faktum är att den faktiska totala frekvensen (med och utan överbryggning) av perioperativa trombotiska komplikationer är högre och varierar från 0,9-1,8 % , med en motsvarande blödningsfrekvens på 1,9 %-2,7 %. När det gäller överbryggande terapi kommer bevis nästan uteslutande från retrospektiva studier. Färsk metaanalys visade att, jämfört med ingen antikoagulering, ökade perioperativ överbryggande behandling med heparin den totala risken för större blödningar utan en signifikant minskning av risken för tromboemboliska händelser. Senare fann en prospektiv, randomiserad studie som jämförde överbryggande behandling med fortsatt warfarin hos patienter med måttlig till hög risk för tromboembolism som genomgick en defibrillator- eller pacemakeroperation (en procedur med hög blödningsrisk per definition) fler allvarliga blödningar i den överbryggande gruppen jämfört med till fortsatt warfarin, utan skillnad i trombotiskt utfall. Bortsett från ovan nämnda artikel, så vitt forskarna vet, jämförde ingen jämförande prospektiv studie överbryggning med fortsatt warfarin.

Polyper upp till 1 cm i diameter har säkert avlägsnats hos patienter på warfarinbehandling. I en retrospektiv serie avbröts warfarin 36 timmar före koloskopi för att undvika supraterapeutisk INR. 3 av 123 patienter som genomgick 225 polypektomier på warfarin hade blödningar, varav endast en krävde behandling. Alla patienter behandlades profylaktiskt med clips.19 I en nyligen genomförd randomiserad studie genomgick 70 patienter med totalt 159 polyper upp till 1 cm i diameter polypektomi medan de tog warfarin. Patienterna fick i uppdrag att få sina polyper borttagna antingen med en kall snareteknik eller elektrokauterisering. Omedelbar blödning inträffade hos 10 av 70 patienter (14 %) och var vanligare hos patienter som fick sina polyper borttagna med hjälp av elektrokauteri (23 % mot 6 %). Ingen fördröjd blödning inträffade i den kalla gruppen medan 5 (14 %) patienter behövde endoskopisk hemostas i elektrokauterisgruppen.

Eftersom omedelbar blödning effektivt kan hanteras endoskopiskt, bör utredarna ifrågasätta om det finns någon potentiell fördel med periprocedural överbryggning när det gäller att förhindra fördröjd blödning (uppstår under warfarin-LMWH-överlappning eller efter omladdning av warfarin).

Med tanke på det faktum att ~ 25 % av patienterna kommer att visa sig ha kolorektala polyper vid screening koloskopi, och att majoriteten av dessa polyper är < 20 mm, är en kardinal fråga om utredarna bör fortsätta att välja bland de två traditionella policyerna: råd alla våra patienter att sluta med warfarin före screening av koloskopier, eller hålla dem antikoagulerade och schemalägga dem till en terapeutisk koloskopi inför upptäckten av kolonpolyper (en metod som visade sig vara kostnadseffektiv i en studie som jämförde dessa två policyer).

Utredarna tror att ett tredje alternativ kan vara bättre: att hålla patienterna antikoagulerade med warfarin och utföra polypektomier för polyper upp till 20 mm, samtidigt som patienter med större polyper planerar om.

För att sammanfatta, de tre viktigaste slutsatserna från data som presenteras i denna introduktion är:

1. Små polyper visade sig kunna avlägsnas säkert under Warfarin
2. Fördröjd blödning uppstår efter att överbryggningen är klar
3. Överbryggande terapi är troligen relaterad till ökad blödning, teoretiskt relaterad till ökad tromboembolisk risk och är logistiskt komplex Sammantaget ligger dessa bakgrundsdata till grund för vår logik att utföra en prospektiv studie som jämför blödningsfrekvenser efter polypektomier av små polyper hos oralt antikoagulerade vs. överbryggade patienter.

Hypotes: Hos patienter med måttlig till hög risk för tromboemboliska händelser som genomgår elektiv koloskopi, kommer en strategi med oavbruten oral antikoagulering att leda till motsvarande blödningsfrekvens jämfört med konventionell överbryggande antikoagulering.

Studiens mål: Primär studie Mål: att utvärdera säkerheten av polypektomi under Warfarin-terapi jämfört med för närvarande rekommenderad överbryggande behandling med heparin eller LMWH Studiedesign: Efter undertecknande av informerat samtycke, uppfyller patienter på kronisk Warfarin-behandling inklusions- och exkluderingskriterier, som är schemalagda för Elektiv diagnostisk koloskopi kommer att slumpmässigt tilldelas en av två grupper, varav den första fortsätter Warfarinbehandlingen som vanligt medan den andra övergår till överbryggande behandling med LMWH enligt rekommendationerna i ACCP:s riktlinjer. INR kommer att kontrolleras dagen före koloskopin (dag -1) i båda grupperna. Det senaste CBC-värdet (från de senaste 3 månaderna) kommer att fungera som baslinjevärde. Om inte tillgängligt - CBC kommer att göras under rekryteringsperioden. På dagen för koloskopi (dag 0) kommer patienter med INR-värden inom terapeutiskt område eller supraterapeutiskt värde upp till 0,5 enheter att gå vidare genom koloskopi. Om inget INR-värde från dag -1 är tillgängligt, kommer patientens ambulatoriska INR-värden från de senaste tre månaderna att granskas och patienten registreras om >=80 % av värdena låg inom terapeutiskt fönster. Warfarindosen på dag 0 tas först efter övervakningsperioden efter koloskopin. Om INR var mer än 0,5 över det terapeutiska intervallet dag -1, kommer behandlingen att återupptas dag 1. När det gäller koloskopin kommer båda grupperna att schemaläggas till tidig morgon och kommer att övervakas för klinisk uppföljning under 6 timmar på endoskopienheten. Polyper upp till 10 mm (uppskattat med öppen pincettteknik, pincettspann=8 mm) kommer att avlägsnas med kalla eller varma metoder (enligt läkarens preferenser). Hemostatiska klämmor kommer att appliceras om det anses nödvändigt enligt den utförande läkarens bedömning. Vid flera polyper kommer antalet gjorda polypektomier att bestämmas av endoskopisten. För polyper som mäter > 10 mm kommer koloskopi att göras om (men små polyper kommer fortfarande att tas bort under indexkoloskopin). Efter proceduren kommer patienter att övervakas i 6 timmar på endoskopienheten. Fördröjd blödning kommer att övervakas av patienten på ett dagligt uppföljningsblad. Ambulant CBC kommer att göras en vecka efter koloskopin. Utredarna kommer att ringa telefonsamtal för uppföljning dag 5,10,14,30. Uppföljning på polikliniken kommer att ske dag 30 ± 7 dagar. Patienterna kommer att instrueras att kontakta den undersökande läkaren vid svart avföring eller BRBPR eller på annat sätt komma till akuten i händelse av en kontinuerlig blödning eller blödning som uppfattas vara betydande av patienten eller familj.

Studierutiner: Rekryteringsbesök vid GI-institutets polikliniker utförs minst 1 vecka före koloskopin; Patientens primärvårdsläkare kommer att kontaktas av studiekoordinatorn vid undertecknandet av det informerade samtycket, för att utföra nödvändiga blodprov före och efter ingreppet. ; koloskopi (dag 0); Uppföljningsperiod på 14 dagar via telefonsamtal och patientjournaler; Kliniskt uppföljningsbesök dag 30 Provstorlek: Blödningsfrekvensen efter polypektomi hos oralt antikoagulerad patient som genomgår polypektomi av små polyper på Warfarin rapporterades vara som låga som 1 % i de senaste försöken (se bakgrund). Frekvensen av postpolypektomiblödning i den allmänna befolkningen är 1-2,5 %. Eftersom överbryggning visade sig öka blödningen jämfört med ingen överbryggning i den största tillgängliga metaanalysen, antar utredarna en blödningsfrekvens på 4 % i den överbryggande gruppen. Provstorleken uppskattades baserat på de komplicerade frekvenserna av fördröjd blödning inom 2 veckor efter polypektomi och baserades på att detektera ekvivalens i proportioner på 5 % signifikansnivå med en styrka på 80 %, vilket gav en provstorlek på 286 (143 varje grupp) ) .

Statistisk analys: Beskrivande statistik inklusive 95 % CI kommer att beräknas för alla baslinjevariabler med hjälp av medelvärden, medianer, SD och interkvartilintervall för kontinuerliga variabler och hastigheter och proportioner för diskreta variabler för varje behandlingsarm. För det primära resultatet, kliniskt signifikant blödning, kommer behandlingsarmarna att jämföras med chi-kvadrattest. Baslinjeegenskaper kommer att jämföras och, om några kliniskt signifikanta skillnader identifieras, kommer en logistisk regressionsanalys att utföras för att jämföra kliniskt signifikanta blödningar mellan de två behandlingsarmarna med justering för dessa skillnader. Samma analys kommer att följas för de sekundära resultaten.

Etiska frågor: Utredaren kommer att se till att denna studie genomförs i enlighet med principerna i "Helsingforsdeklarationens" riktlinjer och med lagar och regler i staten Israel.

Skriftligt informerat samtycke måste erhållas innan deltagande i studien.