Verenvuoto pienen paksusuolen polyypin resektion jälkeen antikoaguloituneilla potilailla

Oraalisia antitromboottisia lääkkeitä määrätään yleensä potilaille, joilla on laskimotromboembolia, krooninen eteisvärinä, proteesit sydänläppä jne. Koska näille potilaille tarvitaan usein maha-suolikanavan endoskopiaa, on otettava huomioon toimenpiteen kiireellisyys, verenvuotoriski (joka liittyy sekä antitromboottiseen hoitoon että endoskooppisen toimenpiteen tyyppiin) ja tromboembolisten tapahtumien riski, joka liittyy antitromboottisen hoidon keskeyttämiseen. Nykyiset ASGE-ohjeet sanovat, että aspiriinia voidaan jatkaa kaikissa diagnostisissa ja useimmissa terapeuttisissa endoskooppisissa toimenpiteissä. Mitä tulee oraalisiin antikoagulantteihin (esim. varfariini), erotetaan tromboembolian riski (korkea vs. pieni potilaan tromboosiriski) ja verenvuotoriski (korkea vs. pieni toimenpiteen verenvuotoriski). ASGE- ja ACCP-ohjeet suosittelevat antikoagulaation lopettamista periendoskooppisen ajanjakson aikana potilailla, joilla on alhainen tromboembolisten tapahtumien riski (liite I), ja jatkamaan antikoagulaatiota potilailla, joilla on suuri tromboembolisten tapahtumien riski. Vaihtoa LMWH:hen, jota kutsutaan "siltahoidoksi", suositellaan, kun antikoagulaatiota on jatkettava. On kuitenkin vähän näyttöä tällaisen lähestymistavan tueksi. Lisäksi on useita mahdollisia haittoja, jotka liittyvät siltahoidon yhdistämiseen hepariinilla toimenpiteen välissä. Tämä lähestymistapa kuluttaa huomattavia terveydenhuollon resursseja, siihen liittyy lyhyt normaali koaguloituvuus (ellei hyperkoagulaatio), johon liittyy tromboembolian riski. Lopuksi, äskettäin tehdyssä systemaattisessa katsauksessa 34 tutkimuksesta, jotka koskivat antikoaguloituja potilaita (joista 19 osallistui endoskooppisiin toimenpiteisiin), siltahoitoon todettiin liittyvän yleisen ja suuren verenvuodon lisääntymiseen, eikä tromboottisissa tapahtumissa ollut eroa verrattuna siihen, että potilaalla ei ollut siltoja. . Paksusuolen polypektomiaa pidetään toimenpiteenä, jolla on suuri verenvuotoriski. Raportoitu polypektomiaan liittyvän verenvuodon riski vaihtelee useissa raporteissa niinkin alhaisesta kuin 0,3 %:sta jopa 6,1 %:iin, keskimäärin useimmissa tutkimuksissa 1-2,5 %. Verenvuoto voi olla välitöntä tai viivästynyttä, jälkimmäisen ollessa hieman yleisempää ja esiintyy jopa 2 % potilaista, jo muutaman tunnin ja niinkin myöhään 29 päivää toimenpiteen jälkeen, tosin enimmäkseen toimenpiteen jälkeisinä päivinä. Yli 1-2 cm:n polyypin koon havaittiin liittyvän lisääntyneeseen välittömän ja viivästyneen polypektomian jälkeisen verenvuodon riskiin. Esimerkiksi verenvuotoa esiintyi ~1 %:ssa polypektomioita < 1 cm ja 6,5 ​​% polypektomioita > 2 cm. Muita verenvuotoriskiin liittyviä tekijöitä ovat ikä, sijainti (umpisuolen ja oikea paksusuoli > muu paksusuoli), sydän- ja verisuonijärjestelmä ja munuaissairaudet sekä antikoagulanttien käyttö. Antikoagulaatiohoidon jatkaminen lisää edelleen verenvuotoriskiä. Vuonna 2004 tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 1657 potilasta, joille tehtiin polypektomia, toimenpiteen jälkeinen verenvuotoprosentti oli 2,2 % (86 % välitön, 14 % viivästynyt), ja varfariinin havaittiin liittyvän verenvuodon todennäköisyyteen 13,37. Toisin kuin muissa tutkimuksissa, polyypin iän, koon ja sijainnin ei havaittu liittyvän verenvuotoriskiin. Toisaalta antikoagulaatiohoidon väliaikainen keskeyttäminen liittyy ainakin teoriassa tromboembolisten komplikaatioiden riskiin. Tämän riskin suuruuden ilmoitettiin olevan alhainen (~ 0,7 %) kahdessa retrospektiivisessä tutkimuksessa ja yhdessä meta-analyysissä, mutta tosin suuren riskin potilaat olivat aliedustettuina. Itse asiassa perioperatiivisten tromboottisten komplikaatioiden todelliset kokonaismäärät (silloittuneena ja ilman) ovat korkeampia ja vaihtelevat välillä 0,9-1,8 %. , ja vastaava verenvuotoaste on 1,9–2,7 %. Siltahoidosta todisteet ovat peräisin lähes yksinomaan retrospektiivisistä tutkimuksista. Viimeaikainen meta-analyysi osoitti, että verrattuna antikoagulaatioon, perioperatiivinen siltahoito hepariinilla lisäsi suuren verenvuodon yleistä riskiä ilman, että tromboembolisten tapahtumien riski pieneni merkittävästi. Myöhemmin prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin siltahoitoa jatkuvaan varfariiniin potilailla, joilla oli kohtalainen tai korkea tromboembolian riski ja joille tehdään defibrillaattori- tai sydämentahdistinleikkaus (määritelmän mukaan toimenpide, jolla on korkea verenvuotoriski), havaittiin enemmän vakavaa verenvuotoa siltaryhmässä verrattuna. jatkuvaan varfariiniin ilman eroa tromboottisessa lopputuloksessa. Yllä mainittua paperia lukuun ottamatta, sikäli kuin tutkijat tietävät, missään vertailevassa prospektiivitutkimuksessa ei verrattu siltaamista jatkuvaan varfariiniin.

Halkaisijaltaan enintään 1 cm:n polyypit on poistettu turvallisesti varfariinihoitoa saavilta potilailta. Yhdessä retrospektiivisessä sarjassa varfariinin käyttö lopetettiin 36 tuntia ennen kolonoskopiaa supraterapeuttisen INR:n välttämiseksi. Kolmella 123 potilaasta, joille tehtiin 225 polypektomiaa varfariinilla, oli verenvuotoa, joista vain yksi vaati hoitoa. Kaikki potilaat hoidettiin profylaktisesti klipseillä.19 Äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa 70 potilaalle, joilla oli yhteensä 159 polyyppiä, joiden halkaisija oli enintään 1 cm, tehtiin polypektomia varfariinin käytön aikana. Potilaille määrättiin polyyppien poistaminen joko kylmävirvelitekniikalla tai sähkökauterilla. Välitöntä verenvuotoa esiintyi 10:llä 70 potilaasta (14 %), ja se oli yleisempää potilailla, joilta polyypit poistettiin sähköpoltolla (23 % vs. 6 %). Viivästynyttä verenvuotoa ei ilmennyt kylmäryhmässä, kun taas 5 (14 %) potilasta tarvitsi endoskooppista hemostaasia sähköpolttoryhmässä.

Koska välitöntä verenvuotoa voidaan hallita tehokkaasti endoskooppisesti, tutkijoiden tulee kysyä, onko toimenpiteiden ohittamisesta mahdollisesti hyötyä viivästyneen verenvuodon estämisen kannalta (joka esiintyy varfariinin ja LMWH:n päällekkäisyyden aikana tai varfariinin uudelleenlatauksen jälkeen).

Kun otetaan huomioon se tosiasia, että noin 25 %:lla potilaista todetaan paksusuolen ja peräsuolen polyyppeja seulonnassa kolonoskopiassa ja että suurin osa näistä polyypeistä on < 20 mm, kardinaalikysymys on, pitäisikö tutkijoiden valita edelleen kahdesta perinteisestä käytännöstä: neuvokaa kaikkia potilaitamme lopettamaan varfariinin käytön ennen kolonoskopioiden seulontaa, tai pitämään heidät antikoaguloituneina ja siirtämään heidät terapeuttiseen kolonoskopiaan, jos he löytävät paksusuolen polyyppeja (lähestymistapa, jonka havaittiin kustannustehokkaaksi yhdessä näitä kahta politiikkaa vertaavassa tutkimuksessa).

Tutkijat uskovat, että kolmas vaihtoehto voisi olla parempi: potilaat pidetään antikoaguloituneena varfariinilla ja tehdään polypektomioita enintään 20 mm:n polyypeille, samalla kun potilaat, joilla on suurempia polyyppeja, ajoitetaan uudelleen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kolme tärkeintä johtopäätöstä tässä johdannossa esitetyistä tiedoista ovat:

1. Pienet polyypit poistettiin turvallisesti varfariinilla
2. Viivästynyt verenvuoto ilmenee sillanmuodostuksen päätyttyä
3. Siltahoito liittyy luultavasti lisääntyneeseen verenvuotoon, teoreettisesti lisääntyneeseen tromboemboliseen riskiin ja on logistisesti monimutkainen. Yhdessä nämä taustatiedot ovat logiikkamme perustana tehdä prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan verenvuotomääriä pienten polyyppien polypektomian jälkeen oraalisesti antikoaguloituneilla vs. siltapotilailla.

Hypoteesi: Potilailla, joilla on kohtalainen tai suuri tromboembolisten tapahtumien riski ja joille tehdään elektiivinen kolonoskopia, keskeytymättömän suun kautta otettavan antikoagulaation strategia johtaa vastaaviin vuotomääriin verrattuna perinteiseen siltausantikoagulaatioon.

Tutkimuksen tavoitteet: Ensisijainen tutkimus Tavoite: arvioida polypektomian turvallisuutta varfariinihoidon aikana verrattuna tällä hetkellä suositeltuun siltahoitoon hepariinilla tai LMWH:lla. Tutkimussuunnitelma: Tietoon perustuvan suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen kroonista varfariinihoitoa saavat potilaat täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Elektiivinen diagnostinen kolonoskopia jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä, joista ensimmäinen jatkaa varfariinihoitoa tavalliseen tapaan, kun taas toinen siirtyy siltahoitoon LMWH:n kanssa ACCP-ohjeiden suositusten mukaisesti. INR tarkistetaan kolonoskopiaa edeltävänä päivänä (päivä -1) molemmissa ryhmissä. Viimeisin CBC-arvo (viimeiseltä 3 kuukaudelta) toimii perusarvona. Jos ei saatavilla - CBC suoritetaan rekrytointijakson aikana. Kolonoskopiapäivänä (päivä 0) potilaille, joiden INR-arvot ovat terapeuttisella alueella tai supraterapeuttinen arvo enintään 0,5 yksikköä, suoritetaan kolonoskopia. Jos INR-arvoa päivästä -1 ei ole saatavilla, potilaan ambulatoriset INR-arvot kolmen viime kuukauden ajalta tarkistetaan ja potilas otetaan mukaan, jos >=80 % arvoista oli terapeuttisen ikkunan sisällä. Päivän 0 varfariiniannos otetaan vasta kolonoskopian jälkeisen valvontajakson jälkeen. Jos INR oli yli 0,5 terapeuttisen alueen yläpuolella päivänä -1, hoitoa jatketaan päivänä 1. Kolonoskopian osalta molemmat ryhmät ajoitetaan aikaiseen aamuun ja niitä seurataan kliinistä seurantaa varten 6 tunnin ajan endoskopiayksikössä. Enintään 10 mm:n polyypit (arvioitu avoimella pihdetiellä, pihtien jänneväli = 8 mm) poistetaan kylmällä tai kuumalla menetelmällä (lääkärin mieltymysten mukaan). Hemostaattiset klipsit kiinnitetään, jos se katsotaan tarpeelliseksi hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Jos polyyppejä on useita, endoskooppilääkäri määrittää tehtyjen polypektomian lukumäärän. Yli 10 mm:n polyypeille kolonoskopia siirretään (mutta pienet polyypit poistetaan silti indeksikolonoskopian aikana). Toimenpiteen jälkeen potilaita seurataan 6 tunnin ajan endoskopiayksikössä. Potilas tarkkailee viivästynyttä verenvuotoa päivittäisellä seurantalomakkeella. Ambulatorinen CBC tehdään viikon kuluttua kolonoskopiasta. Tutkijat soittavat puhelimitse seurantaa varten päivinä 5,10,14,30. Poliklinikkaseuranta tapahtuu vuorokauden 30 ± 7 päivänä. Potilaita kehotetaan ottamaan yhteyttä tutkivaan lääkäriin, jos uloste on musta tai BRBPR tai muulla tavoin tule päivystykseen jatkuvan verenvuodon tai verenvuodon vuoksi, jonka potilas tai potilas kokee merkittäväksi. perhe.

Tutkimusmenettelyt: Rekrytointikäynti GI-instituutin poliklinikoilla, joka suoritetaan vähintään 1 viikko ennen kolonoskopiaa; Tutkimuksen koordinaattori ottaa yhteyttä potilaan perusterveydenhuollon lääkäriin, kun hän on allekirjoittanut tietoisen suostumuksen tarvittavan verikokeen suorittamiseksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. ; kolonoskopia (päivä 0); 14 päivän seuranta-aika puheluiden ja potilaslomakkeiden kautta; kliininen seurantakäynti päivänä 30. Näytteen koko: Polypektomian jälkeisen verenvuototiheyden suun kautta antikoaguloidulla potilaalla, jolle tehtiin pienten polyyppien polypektomia varfariinilla, on raportoitu olevan alhainen 1 % viimeaikaisissa kokeissa (katso tausta). Polypektomian jälkeisten verenvuotojen määrä väestössä on 1-2,5 %. Koska siltauksen havaittiin lisäävän verenvuotoa verrattuna siltojen puuttumiseen suurimmassa saatavilla olevassa meta-analyysissä, tutkijat olettavat 4 %:n verenvuotoa siltausryhmässä. Otoskoko arvioitiin viivästyneiden verenvuodon monimutkaisten esiintymistiheysten perusteella 2 viikon sisällä polypektomian jälkeen, ja se perustui suhteiden vastaavuuden havaitsemiseen 5 %:n merkitsevyystasolla 80 %:n teholla, jolloin otoskoko oli 286 (143 kussakin ryhmässä ) .

Tilastollinen analyysi: Kuvailevat tilastot, jotka sisältävät 95 % CI:t, lasketaan kaikille perusviivamuuttujille käyttämällä jatkuvien muuttujien keskiarvoja, mediaaneja, SD:itä ja kvartiilialueita sekä erillisten muuttujien nopeuksia ja suhteita jokaisessa hoitohaarassa. Ensisijaisen tuloksen, kliinisesti merkittävän verenvuodon, hoitohaaroja verrataan khin neliötestillä. Lähtötilanteen ominaisuuksia verrataan, ja jos kliinisesti merkittäviä eroja havaitaan, suoritetaan logistinen regressioanalyysi kliinisesti merkitsevän verenvuodon vertaamiseksi kahden hoitohaaran välillä näiden erojen mukaan. Samaa analyysiä noudatetaan toissijaisten tulosten osalta.

Eettiset kysymykset:Tutkija varmistaa, että tämä tutkimus suoritetaan "Helsingin julistuksen" -ohjeiden periaatteiden ja Israelin valtion lakien ja määräysten mukaisesti.

Ennen tutkimukseen osallistumista on hankittava kirjallinen tietoinen suostumus.