Emorragia in seguito a resezione di un piccolo polipo nel colon in pazienti anticoagulati

I farmaci antitrombotici orali sono comunemente prescritti per i pazienti con tromboembolia venosa, fibrillazione atriale cronica, valvole cardiache protesiche, ecc. Poiché l'endoscopia gastrointestinale è spesso richiesta in questi pazienti, è necessario considerare l'urgenza della procedura, il rischio di sanguinamento (correlato sia alla terapia antitrombotica stessa che al tipo di procedura endoscopica) e il rischio di eventi tromboembolici correlati all'interruzione della terapia antitrombotica Le attuali linee guida dell'ASGE affermano che l'aspirina può essere continuata per tutte le procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche. Per quanto riguarda gli anticoagulanti orali (es. warfarin), viene fatta una distinzione tra il rischio di tromboembolia (rischio di trombosi del paziente alto o basso) e il rischio di sanguinamento (rischio di sanguinamento procedurale alto o basso). Le linee guida ASGE e ACCP suggeriscono di sospendere la terapia anticoagulante nel periodo periendoscopico nei pazienti a basso rischio di eventi tromboembolici (appendice I), continuando la terapia anticoagulante nei pazienti ad alto rischio di eventi tromboembolici. Il passaggio a LMWH, definito "terapia ponte", è suggerito quando è necessario continuare l'anticoagulazione. Tuttavia ci sono poche prove a sostegno di un tale approccio. Inoltre, ci sono una serie di potenziali inconvenienti alla terapia ponte con eparina nel periodo periprocedurale. Questo approccio consuma notevoli risorse sanitarie, comporta un breve periodo di normale coagulabilità (se non ipercoagulabilità) con un rischio associato di tromboembolia. Infine, in una recente revisione sistematica di 34 studi su pazienti anticoagulati (19 dei quali hanno arruolato procedure endoscopiche), la terapia ponte è risultata associata ad un aumento dei tassi di sanguinamento generale e maggiore e nessuna differenza negli eventi trombotici, rispetto a nessuna terapia ponte . La polipectomia del colon è considerata una procedura ad alto rischio di sanguinamento. Il rischio riportato di sanguinamento correlato alla polipectomia varia in vari rapporti da un minimo dello 0,3% a un massimo del 6,1%, con una media nella maggior parte degli studi dell'1-2,5%. fino al 2% dei pazienti, già poche ore e fino a 29 giorni dopo la procedura, sebbene principalmente nei giorni successivi alla procedura. La dimensione del polipo superiore a 1-2 cm è risultata essere associata ad un aumentato rischio di sanguinamento postpolipectomia immediato e ritardato. Ad esempio, il sanguinamento si è verificato in circa l'1% delle polipectomie < 1 cm e nel 6,5% delle polipectomie > 2 cm. Altri fattori trovati correlati al rischio di sanguinamento sono l'età, la sede (colon cecale e destro > resto del colon), cardiovascolare e comorbidità renali e uso di anticoagulanti. Il proseguimento della terapia anticoagulante aumenta ulteriormente il rischio di sanguinamento. In uno studio retrospettivo del 2004 su 1657 pazienti sottoposti a polipectomia, il tasso di sanguinamento post procedurale era del 2,2% (86% immediato, 14% ritardato) e il warfarin è risultato associato a un rapporto di probabilità di sanguinamento di 13,37. Contrariamente ad altri studi, l'età, le dimensioni e la posizione del polipo non sono risultate associate al rischio di sanguinamento. D'altra parte, la sospensione temporanea della terapia anticoagulante è associata, almeno teoricamente, a un rischio di complicanze tromboemboliche. L'entità di tale rischio è stata segnalata come bassa (~ 0,7%) in 2 studi retrospettivi e in una meta-analisi, ma è vero che i pazienti ad alto rischio erano sottorappresentati. Infatti, i tassi complessivi effettivi (con e senza bridging) delle complicanze trombotiche perioperatorie sono più elevati e vanno dallo 0,9 all'1,8% , con un corrispondente tasso di sanguinamento dell'1,9%-2,7%. Per quanto riguarda la terapia ponte, le evidenze provengono quasi esclusivamente da studi retrospettivi. Recenti meta-analisi hanno mostrato che, rispetto all'assenza di anticoagulanti, la terapia ponte perioperatoria con eparina ha aumentato il rischio complessivo di sanguinamento maggiore senza una significativa riduzione del rischio di eventi tromboembolici. Successivamente, uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato la terapia ponte con il warfarin continuato in pazienti con rischio da moderato ad alto di tromboembolia sottoposti a intervento chirurgico con defibrillatore o pacemaker (una procedura ad alto rischio di sanguinamento per definizione), ha riscontrato un maggior numero di sanguinamenti maggiori nel gruppo ponte rispetto a al warfarin continuato, senza alcuna differenza nell'esito trombotico.

Polipi fino a 1 cm di diametro sono stati rimossi in modo sicuro nei pazienti in terapia con warfarin. In una serie retrospettiva, il warfarin è stato interrotto 36 ore prima della colonscopia per evitare un INR sovraterapeutico. 3 pazienti su 123 sottoposti a 225 polipectomie con warfarin presentavano sanguinamento, solo uno dei quali necessitava di trattamento. Tutti i pazienti sono stati trattati profilatticamente con clips.19 In un recente studio randomizzato, 70 pazienti con un totale di 159 polipi fino a 1 cm di diametro sono stati sottoposti a polipectomia durante l'assunzione di warfarin. Ai pazienti è stato assegnato il compito di rimuovere i polipi con una tecnica a trappola fredda o con l'elettrocauterizzazione. Il sanguinamento immediato si è verificato in 10 pazienti su 70 (14%) ed è stato più comune nei pazienti a cui sono stati rimossi i polipi mediante elettrocauterizzazione (23% vs 6%). Nessun sanguinamento ritardato si è verificato nel gruppo del freddo, mentre 5 (14%) pazienti hanno richiesto l'emostasi endoscopica nel gruppo dell'elettrocauterizzazione.

Poiché il sanguinamento immediato può essere gestito efficacemente per via endoscopica, gli investigatori dovrebbero chiedersi se esiste un potenziale beneficio del ponte periprocedurale in termini di prevenzione del sanguinamento ritardato (che si verifica durante la sovrapposizione di warfarin-LMWH o dopo il ricaricamento di warfarin).

Considerando il fatto che ~ 25% dei pazienti risulterà avere polipi del colon-retto nella colonscopia di screening e che la maggior parte di questi polipi è < 20 mm, una domanda fondamentale è se gli investigatori debbano continuare a scegliere tra le due politiche tradizionali: consigliare a tutti i nostri pazienti a interrompere il warfarin prima delle colonscopie di screening, o tenerli anticoagulati e riprogrammarli per una colonscopia terapeutica di fronte alla scoperta di polipi del colon (un approccio che è stato trovato conveniente in uno studio che ha confrontato queste due politiche).

I ricercatori pensano che una terza opzione potrebbe essere migliore: mantenere i pazienti anticoagulati con warfarin ed eseguire polipectomie per polipi fino a 20 mm, riprogrammando i pazienti con polipi più grandi.

Per riassumere, le tre conclusioni più importanti dai dati presentati in questa introduzione sono:

1. È stato dimostrato che i piccoli polipi possono essere rimossi in modo sicuro sotto Warfarin
2. Il sanguinamento ritardato si verifica dopo che il bridging è terminato
3. La terapia ponte è probabilmente correlata all'aumento del sanguinamento, teoricamente correlata all'aumento del rischio tromboembolico ed è logisticamente complessa Nel loro insieme, questi dati di base sono alla base della nostra logica per eseguire uno studio prospettico che confronti i tassi di sanguinamento in seguito a polipectomie di piccoli polipi in anticoagulanti orali rispetto a pazienti con ponte.

Ipotesi: nei pazienti con rischio da moderato ad alto di eventi tromboembolici sottoposti a colonscopia elettiva, una strategia di anticoagulazione orale ininterrotta porterà a tassi di sanguinamento equivalenti rispetto alla terapia anticoagulante a ponte convenzionale.

Obiettivi dello studio: Obiettivo dello studio primario: valutare la sicurezza della polipectomia in terapia con Warfarin rispetto alla terapia ponte attualmente raccomandata con eparina o LMWH Disegno dello studio: dopo aver firmato il consenso informato, pazienti in terapia cronica con Warfarin che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione, che sono programmati per la colonscopia diagnostica elettiva verrà assegnata in modo casuale a uno dei due gruppi, il primo dei quali continuerà il trattamento con warfarin come di consueto mentre il secondo passerà alla terapia ponte con LMWH secondo le raccomandazioni delle linee guida ACCP. L'INR sarà controllato il giorno prima della colonscopia (giorno -1) in entrambi i gruppi. Il valore CBC più recente (dagli ultimi 3 mesi) fungerà da valore di riferimento. Se non disponibile, l'emocromo verrà eseguito durante il periodo di reclutamento. Il giorno della colonscopia (giorno 0), i pazienti con valori di INR entro il range terapeutico o valore sovraterapeutico fino a 0,5 unità procederanno alla colonscopia. Nel caso in cui non sia disponibile alcun valore INR dal giorno -1, i valori INR ambulatoriali del paziente degli ultimi tre mesi saranno rivisti e il paziente arruolato se >=80% dei valori rientrava nella finestra terapeutica. La dose di warfarin al giorno 0 sarà assunta solo dopo il periodo di supervisione dopo la colonscopia. Nel caso in cui l'INR fosse superiore di oltre 0,5 all'intervallo terapeutico al giorno -1, la terapia verrà ripresa il giorno 1. Per quanto riguarda la colonscopia, entrambi i gruppi saranno programmati per la mattina presto e saranno monitorati per il follow-up clinico per 6 ore presso l'unità di endoscopia. I polipi fino a 10 mm (stimati utilizzando la tecnica della pinza aperta, apertura della pinza = 8 mm) verranno rimossi con metodi a freddo oa caldo (secondo le preferenze del medico). Clip emostatiche verranno applicate se ritenute necessarie secondo il giudizio del medico curante. In caso di polipi multipli, il numero di polipectomie eseguite sarà determinato dall'endoscopista. Per i polipi che misurano> 10 mm, la colonscopia verrà riprogrammata (ma i piccoli polipi verranno comunque rimossi durante la colonscopia indice). Dopo la procedura, i pazienti saranno monitorati per 6 ore presso l'unità di endoscopia. Il sanguinamento ritardato sarà monitorato dal paziente su un foglio di follow-up giornaliero. L'emocromo ambulatoriale verrà eseguito una settimana dopo la colonscopia. Gli investigatori effettueranno telefonate per il follow-up al giorno 5,10,14,30. Il follow-up della clinica ambulatoriale avrà luogo il giorno 30 ± 7 giorni. I pazienti saranno istruiti a contattare il medico investigativo in caso di feci nere o BRBPR o altrimenti venire al pronto soccorso in caso di sanguinamento continuo o sanguinamento percepito come significativo dal paziente o famiglia.

Procedure dello studio: visita di reclutamento presso gli ambulatori dell'istituto gastrointestinale eseguita almeno 1 settimana prima della colonscopia; il medico di base del paziente sarà contattato dal coordinatore dello studio al momento della firma del consenso informato, al fine di eseguire gli esami del sangue necessari prima e dopo la procedura. ; colonscopia (giorno 0); periodo di follow-up di 14 giorni tramite telefonate e schede del paziente; visita clinica di follow-up al giorno 30. basso come l'1% in studi recenti (vedi background). Il tasso di sanguinamento postpolipectomia nella popolazione generale è dell'1-2,5%. Poiché è stato riscontrato che il bridging aumenta il sanguinamento rispetto all'assenza di bridging nella più ampia meta-analisi disponibile, i ricercatori ipotizzano un tasso di sanguinamento del 4% nel gruppo bridging. La dimensione del campione è stata stimata in base ai tassi complicati di sanguinamento ritardato entro 2 settimane dopo la polipectomia e si è basata sulla rilevazione dell'equivalenza nelle proporzioni al livello di significatività del 5% con una potenza dell'80%, ottenendo una dimensione del campione di 286 (143 per ciascun gruppo ).

Analisi statistica: le statistiche descrittive, inclusi gli IC al 95%, saranno calcolate per tutte le variabili al basale utilizzando medie, mediane, DS e intervalli interquartili per variabili continue e tassi e proporzioni per variabili discrete per ciascun braccio di trattamento. Per l'esito primario, sanguinamento clinicamente significativo, i bracci di trattamento saranno confrontati utilizzando il test chi-quadrato. Verranno confrontate le caratteristiche di base e, se vengono identificate differenze clinicamente significative, verrà condotta un'analisi di regressione logistica per confrontare il sanguinamento clinicamente significativo tra i due bracci di trattamento tenendo conto di queste differenze. La stessa analisi sarà seguita per gli esiti secondari.

Questioni etiche: Lo sperimentatore assicurerà che questo studio sia condotto in conformità con i principi delle linee guida della "Dichiarazione di Helsinki" e con le leggi e i regolamenti dello stato di Israele.

Il consenso informato scritto deve essere ottenuto prima della partecipazione allo studio.