Кровотечение после резекции небольшого полипа в толстой кишке у пациентов, получавших антикоагулянты

Пероральные антитромботические препараты обычно назначают пациентам с венозной тромбоэмболией, хронической фибрилляцией предсердий, протезами клапанов сердца и др. Поскольку эндоскопия желудочно-кишечного тракта часто требуется у этих пациентов, следует учитывать срочность процедуры, риск кровотечения (связанный как с самой антитромботической терапией, так и с типом эндоскопической процедуры) и риск тромбоэмболических осложнений, связанный с прерыванием антитромботической терапии. В текущих рекомендациях ASGE указано, что прием аспирина можно продолжать при проведении всех диагностических и большинства терапевтических эндоскопических процедур. Что касается пероральных антикоагулянтов (т. варфарин), различают риск тромбоэмболии (высокий и низкий риск тромбоза пациента) и риск кровотечения (высокий и низкий риск кровотечения при процедуре). Руководящие принципы ASGE и ACCP предлагают прекратить антикоагулянтную терапию в периэндоскопическом периоде у пациентов с низким риском тромбоэмболических осложнений (приложение I) и продолжить антикоагулянтную терапию у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Переход на НМГ, называемый «переходной терапией», предлагается, когда необходимо продолжить антикоагулянтную терапию. Однако существует мало доказательств в поддержку такого подхода. Кроме того, существует ряд потенциальных недостатков промежуточной терапии гепарином в перипроцедурном периоде. Этот подход потребляет значительные ресурсы здравоохранения, предполагает короткий период нормальной свертываемости (если не гиперкоагуляции) с сопутствующим риском тромбоэмболии. Наконец, в недавнем систематическом обзоре 34 исследований пациентов, получавших антикоагулянты (19 из которых включали эндоскопические процедуры), было обнаружено, что промежуточная терапия связана с увеличением частоты общих и больших кровотечений и отсутствием различий в тромботических событиях по сравнению с отсутствием промежуточной терапии. . Полипэктомия толстой кишки считается процедурой с высоким риском кровотечения. Зарегистрированный риск кровотечения, связанного с полипэктомией, колеблется в различных отчетах от 0,3% до 6,1%, в среднем в большинстве исследований 1-2,5%. до 2% пациентов, уже через несколько часов и даже через 29 дней после процедуры, хотя в основном в дни после процедуры. Было обнаружено, что размер полипа более 1-2 см связан с повышенным риском немедленного и отсроченного постполипэктомического кровотечения. Например, кровотечение возникало примерно в 1% полипэктомий < 1 см и в 6,5% полипэктомий > 2 см. Другими факторами, связанными с риском кровотечения, являются возраст, расположение (слепая и правая кишка > остальная часть толстой кишки), сердечно-сосудистые заболевания. сопутствующие заболевания почек и использование антикоагулянтов. Продолжение антикоагулянтной терапии еще больше увеличивает риск кровотечения. В ретроспективном исследовании 2004 г. 1657 пациентов, перенесших полипэктомию, частота послеоперационных кровотечений составила 2,2% (86% немедленных, 14% отсроченных), и было обнаружено, что варфарин связан с отношением шансов кровотечения 13,37. В отличие от других исследований возраст, размер и расположение полипа не связаны с риском кровотечения. С другой стороны, временное прекращение антикоагулянтной терапии связано, по крайней мере теоретически, с риском тромбоэмболических осложнений. Величина этого риска была низкой (~ 0,7%) в 2 ретроспективных исследованиях и одном метаанализе, но, по общему признанию, пациенты с высоким риском были недостаточно представлены. На самом деле, фактические общие показатели (с мостовидным протезом и без него) периоперационных тромботических осложнений выше и колеблются в пределах 0,9-1,8%. , с соответствующей частотой кровотечений 1,9%-2,7%. Что касается переходной терапии, доказательства получены почти исключительно из ретроспективных исследований. Недавний метаанализ показал, что, по сравнению с отсутствием антикоагулянтов, периоперационная переходная терапия гепарином увеличивает общий риск больших кровотечений без значительного снижения риска тромбоэмболических осложнений. Позднее в проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем переходную терапию с продолжением приема варфарина у пациентов с умеренным и высоким риском тромбоэмболии, перенесших операцию с использованием дефибриллятора или кардиостимулятора (по определению, процедура с высоким риском кровотечения), было обнаружено более выраженное кровотечение в группе, получавшей переходную терапию, по сравнению с к продолжению лечения варфарином, без каких-либо различий в тромботических исходах. Помимо упомянутой выше статьи, насколько известно исследователям, ни одно сравнительное проспективное исследование не сравнило переходную терапию с продолжением приема варфарина.

Полипы диаметром до 1 см безопасно удалялись у пациентов, получавших варфариновую терапию. В одной ретроспективной серии варфарин был прекращен за 36 часов до колоноскопии, чтобы избежать сверхтерапевтического МНО. У 3 из 123 пациентов, перенесших 225 полипэктомий на фоне приема варфарина, было кровотечение, и только у одного из них потребовалось лечение. Все пациенты профилактически лечились клипсами.19 В недавнем рандомизированном исследовании 70 пациентов со 159 полипами диаметром до 1 см подверглись полипэктомии на фоне приема варфарина. Пациентам было назначено удаление полипов либо методом холодовой петли, либо электрокоагуляцией. Немедленное кровотечение произошло у 10 из 70 пациентов (14%) и было более частым у пациентов, которым удалили полипы с помощью электрокоагуляции (23% против 6%). В группе холода не было отсроченных кровотечений, в то время как в группе электрокоагуляции эндоскопический гемостаз потребовался 5 (14%) пациентам.

Поскольку немедленное кровотечение может быть эффективно остановлено эндоскопически, исследователи должны задаться вопросом, есть ли какая-либо потенциальная польза от перипроцедурного мостовидного протеза с точки зрения предотвращения отсроченного кровотечения (возникающего во время перекрытия варфарин-НМГ или после повторной загрузки варфарином).

Принимая во внимание тот факт, что примерно у 25% пациентов при скрининговой колоноскопии будут обнаружены колоректальные полипы, и что большинство этих полипов <20 мм, кардинальный вопрос заключается в том, должны ли исследователи продолжать выбирать между двумя традиционными стратегиями: советовать всем. нашим пациентам прекращать прием варфарина перед скрининговой колоноскопией или продолжать принимать антикоагулянты и переназначать их на терапевтическую колоноскопию перед лицом обнаружения полипов толстой кишки (подход, который оказался экономически эффективным в одном исследовании, сравнивающем эти две политики).

Исследователи считают, что третий вариант может быть лучше: держать пациентов на антикоагулянтной терапии варфарином и выполнять полипэктомии при полипах до 20 мм, при этом пациенты с более крупными полипами должны быть перенесены.

Подводя итог, можно сделать три наиболее важных вывода из данных, представленных во введении:

1. Показано, что небольшие полипы безопасно удаляются с помощью варфарина.
2. Отсроченное кровотечение возникает после завершения мостовидного протеза.
3. Промежуточная терапия, вероятно, связана с повышенным кровотечением, теоретически связана с повышенным риском тромбоэмболии и является сложной с точки зрения логистики. Взятые вместе, эти исходные данные лежат в основе нашей логики проведения проспективного исследования, сравнивающего частоту кровотечений после полипэктомий небольших полипов у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, и у пациентов с мостом.

Гипотеза. У пациентов с умеренным и высоким риском тромбоэмболических осложнений, подвергающихся плановой колоноскопии, стратегия непрерывной пероральной антикоагулянтной терапии приведет к эквивалентной частоте кровотечений по сравнению с традиционной антикоагулянтной терапией.

Цели исследования: основная цель исследования: оценить безопасность полипэктомии на фоне терапии варфарином по сравнению с рекомендуемой в настоящее время промежуточной терапией гепарином или НМГ. Дизайн исследования: после подписания информированного согласия пациенты, получающие хроническую терапию варфарином, соответствующие критериям включения и плановая диагностическая колоноскопия будет случайным образом распределена в одну из двух групп, первая из которых продолжит лечение варфарином в обычном режиме, а вторая будет переведена на промежуточную терапию НМГ в соответствии с рекомендациями руководства ACCP. МНО будет проверяться за день до колоноскопии (день -1) в обеих группах. Самое последнее значение CBC (за последние 3 месяца) будет служить базовым значением. Если нет в наличии - CBC будет сделан во время набора персонала. В день колоноскопии (день 0) пациенты со значениями МНО в пределах терапевтического диапазона или выше терапевтических значений до 0,5 единиц будут проходить колоноскопию. Если значение МНО с -1-го дня недоступно, будут рассмотрены амбулаторные значения МНО пациента за последние три месяца, и пациент будет включен в исследование, если >=80% значений находились в пределах терапевтического окна. Доза варфарина в день 0 будет приниматься только после периода наблюдения после колоноскопии. Если МНО было более чем на 0,5 выше терапевтического диапазона в день -1, терапия будет возобновлена ​​в день 1. Что касается колоноскопии, обе группы будут назначены на раннее утро и будут находиться под клиническим наблюдением в течение 6 часов в отделении эндоскопии. Полипы размером до 10 мм (оценка методом открытых щипцов, размах щипцов = 8 мм) удаляются холодным или горячим методом (в зависимости от предпочтений врача). Кровоостанавливающие зажимы будут применяться, если это будет сочтено необходимым в соответствии с заключением лечащего врача. В случае множественных полипов количество полипэктомий будет определено эндоскопистом. Для полипов размером > 10 мм колоноскопия будет перенесена (но небольшие полипы все равно будут удалены во время индексной колоноскопии). После процедуры пациенты будут находиться под наблюдением в течение 6 часов в отделении эндоскопии. Отсроченное кровотечение будет контролироваться пациентом в ежедневном контрольном листе. Амбулаторный общий анализ крови будет сделан через неделю после колоноскопии. Следователи будут звонить по телефону для последующих действий в день 5, 10, 14, 30. Последующее амбулаторное наблюдение будет проводиться на 30-й ± 7-й день. Пациенты будут проинструктированы связаться с лечащим врачом в случае черного стула или BRBPR или иным образом обратиться в отделение неотложной помощи в случае любого продолжительного кровотечения или кровотечения, которое пациент или пациент считает значительным. семья.

Процедуры исследования: Визит для набора в амбулаторные клиники института желудочно-кишечного тракта, выполненный не менее чем за 1 неделю до колоноскопии; Координатор исследования свяжется с лечащим врачом пациента после подписания информированного согласия, чтобы выполнить необходимый анализ крови до и после процедуры. ; колоноскопия (день 0); последующее наблюдение в течение 14 дней с помощью телефонных звонков и историй болезни; последующее клиническое посещение на 30-й день. менее 1% в недавних испытаниях (см. предысторию). Частота постполипэктомических кровотечений в общей популяции составляет 1-2,5%. Поскольку было обнаружено, что мостовидный протез увеличивает кровотечение по сравнению с отсутствием мостовидного протеза в крупнейшем доступном метаанализе, исследователи предполагают, что частота кровотечения в группе мостовидного протеза составляет 4%. Размер выборки оценивался на основе сложной частоты отсроченных кровотечений в течение 2 недель после полипэктомии и основывался на выявлении эквивалентности пропорций на уровне значимости 5% с мощностью 80%, что дает размер выборки 286 (по 143 в каждой группе). ).

Статистический анализ. Описательная статистика, включающая 95% ДИ, будет рассчитана для всех исходных переменных с использованием средних значений, медиан, стандартных отклонений и межквартильных диапазонов для непрерывных переменных, а также частот и пропорций для дискретных переменных для каждой группы лечения. Для первичного результата, клинически значимого кровотечения, группы лечения будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. Исходные характеристики будут сравниваться, и, если будут выявлены какие-либо клинически значимые различия, будет проведен логистический регрессионный анализ для сравнения клинически значимых кровотечений между двумя группами лечения с поправкой на эти различия. Такой же анализ будет проведен для вторичных результатов.

Этические вопросы: Исследователь должен убедиться, что это исследование проводится в соответствии с принципами «Хельсинкской декларации» и законами и правилами государства Израиль.

Письменное информированное согласие должно быть получено до участия в исследовании.