Blødning etter liten polyppreseksjon i tykktarmen hos antikoagulerte pasienter

Orale antitrombotiske medisiner foreskrives ofte til pasienter med venøs tromboemboli, kronisk atrieflimmer, protetiske hjerteklaffer, etc. Siden gastrointestinal endoskopi ofte er nødvendig hos disse pasientene, bør man vurdere hvor haster prosedyren er, risikoen for blødning (relatert både til antitrombotisk terapi i seg selv og typen endoskopisk prosedyre) og risikoen for tromboemboliske hendelser knyttet til avbrudd av antitrombotisk terapi. Gjeldende ASGE-retningslinjer sier at aspirin kan fortsettes for alle diagnostiske og mest terapeutiske endoskopiske prosedyrer. Når det gjelder orale antikoagulantia (dvs. warfarin), skilles det mellom risikoen for tromboembolisme (høy vs. lav pasientrisiko for trombose) og risikoen for blødning (høy vs. lav prosedyrerisiko for blødning). ASGE- og ACCP-retningslinjer foreslår å seponere antikoagulasjon i den periendoskopiske perioden hos pasienter med lav risiko for tromboemboliske hendelser (vedlegg I), mens antikoagulasjon fortsetter hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske hendelser. Bytte til LMWH, kalt "brobehandling", er foreslått når antikoagulasjon må fortsette. Det er imidlertid lite bevis som støtter en slik tilnærming. I tillegg er det en rekke potensielle ulemper ved brobehandling med heparin i den periproseduelle perioden. Denne tilnærmingen bruker betydelige helseressurser, innebærer en kort periode med normal koagulabilitet (hvis ikke hyperkoagulerbarhet) med tilhørende risiko for tromboemboli. Til slutt, i en nylig systematisk gjennomgang av 34 studier av antikoagulerte pasienter (hvorav 19 inkluderte endoskopiske prosedyrer), ble brobehandling funnet å være assosiert med økte forekomster av total og større blødninger, og ingen forskjell i trombotiske hendelser, sammenlignet med ingen brodannelse. . Kolonpolypektomi anses å være en prosedyre med høy risiko for blødning. Den rapporterte risikoen for polypektomirelatert blødning varierer i ulike rapporter fra så lavt som 0,3 % til så høyt som 6,1 %, i snitt 1-2,5 % i de fleste studier. opptil 2 % av pasientene, så tidlig som noen få timer og så sent som 29 dager etter inngrepet, men for det meste i dager etter prosedyren. Polypstørrelse større enn 1-2 cm ble funnet å være assosiert med økt risiko for umiddelbar og forsinket postpolypektomiblødning. Som et eksempel forekom blødninger i ~1 % av polypektomiene < 1 cm og i 6,5 % av polypektomiene > 2 cm. Andre faktorer som ble funnet å være relatert til blødningsrisiko er alder, plassering (cecal og høyre kolon > resten av kolon), kardiovaskulær og nyrekomorbiditet, og bruk av antikoagulasjon. Fortsettelse av antikoagulasjon øker blødningsrisikoen ytterligere. I en retrospektiv studie fra 2004 av 1657 pasienter som gjennomgikk polypektomi, var blødningsraten etter prosedyren 2,2 % (86 % umiddelbar, 14 % forsinket), og Warfarin ble funnet å være assosiert med et oddsforhold på 13,37 for blødning. I motsetning til andre studier ble ikke alder, størrelse og plassering av polyppen funnet å være assosiert med risiko for blødning. På den annen side er midlertidig stans av antikoagulasjonsbehandling, i det minste teoretisk, forbundet med en risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Størrelsen på denne risikoen ble rapportert å være lav (~ 0,7 %) i 2 retrospektive studier og en metaanalyse, men høyrisikopasienter var riktignok underrepresentert. Faktisk er den faktiske totale raten (med og uten brobygging) av perioperative trombotiske komplikasjoner høyere og varierer fra 0,9-1,8 % , med en tilsvarende blødningsrate på 1,9 %-2,7 %. Når det gjelder brobehandling, kommer bevis nesten utelukkende fra retrospektive studier. Nyere meta-analyse viste at, sammenlignet med ingen antikoagulasjon, økte perioperativ brobehandling med heparin den totale risikoen for større blødninger uten en signifikant reduksjon i risikoen for tromboemboliske hendelser. Senere fant en prospektiv, randomisert studie som sammenlignet brobehandling med fortsatt warfarin hos pasienter med moderat til høy risiko for tromboemboli som gjennomgikk defibrillator- eller pacemakeroperasjon (en prosedyre med høy blødningsrisiko per definisjon), flere alvorlige blødninger i brogruppen sammenlignet med til fortsatt warfarin, uten forskjell i trombotisk utfall. Bortsett fra det ovennevnte papiret, så vidt etterforskerne vet, sammenlignet ingen sammenlignende prospektiv studie brobygging med fortsatt warfarin.

Polypper opp til 1 cm i diameter er trygt fjernet hos pasienter på warfarinbehandling. I en retrospektiv serie ble warfarin seponert 36 timer før koloskopi for å unngå supraterapeutisk INR. 3 av 123 pasienter som gjennomgikk 225 polypektomier på warfarin hadde blødninger, hvorav kun én krevde behandling. Alle pasientene ble profylaktisk behandlet med klips.19 I en nylig randomisert studie gjennomgikk 70 pasienter med totalt 159 polypper opptil 1 cm i diameter polypektomi mens de tok warfarin. Pasientene ble tildelt å få fjernet polyppene enten ved hjelp av en kald snare-teknikk eller elektrokauterisering. Umiddelbar blødning forekom hos 10 av 70 pasienter (14 %) og var mer vanlig hos pasienter som fikk fjernet polyppene ved hjelp av elektrokauteri (23 % vs 6 %). Ingen forsinket blødning forekom i den kalde gruppen, mens 5 (14 %) pasienter trengte endoskopisk hemostase i elektrokauterigruppen.

Siden umiddelbar blødning kan håndteres effektivt endoskopisk, bør etterforskerne stille spørsmål ved om det er noen potensiell fordel med periprocedural brodging når det gjelder å forhindre forsinket blødning (oppstår under warfarin-LMWH-overlapping eller etter omlasting av warfarin).

Tatt i betraktning det faktum at ~ 25 % av pasientene vil bli funnet å ha kolorektale polypper i screening koloskopi, og at flertallet av disse polyppene er < 20 mm, er et hovedspørsmål om etterforskerne bør fortsette å velge blant de to tradisjonelle retningslinjene: råd alle våre pasienter å stoppe warfarin før screening av koloskopier, eller holde dem antikoagulerte og omplanlegge dem til en terapeutisk koloskopi i møte med å oppdage tykktarmspolypper (en tilnærming som ble funnet å være kostnadseffektiv i en studie som sammenlignet disse to retningslinjene).

Etterforskerne mener et tredje alternativ kan være bedre: å holde pasienter antikoagulert med warfarin, og utføre polypektomier for polypper opp til 20 mm, samtidig som pasienter med større polypper planlegges på nytt.

For å oppsummere er de tre viktigste konklusjonene fra dataene presentert i denne introduksjonen:

1. Små polypper ble vist å være trygt fjernet under Warfarin
2. Forsinket blødning oppstår etter at brobygging er fullført
3. Brobehandling er sannsynligvis relatert til økt blødning, teoretisk relatert til økt tromboembolisk risiko og er logistisk kompleks. Til sammen ligger disse bakgrunnsdataene til grunn for vår logikk for å utføre en prospektiv studie som sammenligner blødningsrater etter polypektomier av små polypper hos oralt antikoagulerte versus brokoblede pasienter.

Hypotese: Hos pasienter med moderat til høy risiko for tromboemboliske hendelser som gjennomgår elektiv koloskopi, vil en strategi med uavbrutt oral antikoagulasjon føre til tilsvarende blødningsrater sammenlignet med konvensjonell bro-antikoagulasjon.

Studiemål: Primær studie Mål: å evaluere sikkerheten ved polypektomi under Warfarin-behandling sammenlignet med for tiden anbefalt brobehandling med heparin eller LMWH Studiedesign: Etter signering på informert samtykke, oppfyller pasienter på kronisk Warfarin-behandling inklusjons- og eksklusjonskriterier, som er planlagt til Elektiv diagnostisk koloskopi vil bli tilfeldig fordelt til en av to grupper, hvorav den første fortsetter Warfarin-behandlingen som vanlig, mens den andre går over til brobehandling med LMWH i henhold til anbefalingene i ACCP-retningslinjene. INR vil bli kontrollert dagen før koloskopi (dag -1) i begge grupper. Den siste CBC-verdien (fra de siste 3 månedene) vil tjene som grunnlinjeverdi. Hvis ikke tilgjengelig - CBC vil bli gjort i løpet av rekrutteringsperioden. På dagen for koloskopi (dag 0) vil pasienter med INR-verdier innenfor terapeutisk område eller supraterapeutisk verdi opp til 0,5 enheter gå gjennom koloskopi. I tilfelle ingen INR-verdi fra dag -1 er tilgjengelig, vil pasientambulatoriske INR-verdier fra de siste tre månedene bli gjennomgått og pasienten innrullert dersom >=80 % av verdiene var innenfor terapeutisk vindu. Warfarindosen på dag 0 tas kun etter tilsynsperioden etter koloskopien. I tilfelle INR var mer enn 0,5 over terapeutisk område på dag -1, vil behandlingen gjenopptas på dag1. Når det gjelder koloskopi, vil begge grupper planlegges til tidlig morgen og vil bli overvåket for klinisk oppfølging i 6 timer ved endoskopi-enheten. Polypper opptil 10 mm (estimert ved bruk av åpen tangteknikk, tangspenn=8 mm) vil bli fjernet med kalde eller varme metoder (i henhold til legens preferanser). Hemostatiske klips vil bli brukt hvis det anses nødvendig i henhold til den utøvende legens vurdering. Ved flere polypper vil antall utførte polypektomier bestemmes av endoskopisten. For polypper som måler > 10 mm, vil koloskopi bli omlagt (men små polypper vil fortsatt bli fjernet under indekskoloskopien). Etter prosedyren vil pasientene bli overvåket i 6 timer ved endoskopienheten. Forsinket blødning vil bli overvåket av pasienten på et daglig oppfølgingsark. Ambulant CBC vil bli utført en uke etter koloskopien. Etterforskerne vil ringe for oppfølging på dag 5,10,14,30. Poliklinisk oppfølging vil finne sted på dag 30 ± 7 dager. Pasienter vil bli bedt om å kontakte undersøkende lege i tilfelle svart avføring eller BRBPR eller på annen måte komme til akuttmottaket i tilfelle kontinuerlig blødning eller blødning som oppfattes som betydelig av pasient eller familie.

Studieprosedyrer: Rekrutteringsbesøk ved GI-instituttets poliklinikker utført minst 1 uke før koloskopien; Pasientens primærlege vil bli kontaktet av studiekoordinatoren ved signering av informert samtykke, for å utføre nødvendige blodprøver før og etter prosedyren. ; koloskopi (dag 0); Oppfølgingsperiode på 14 dager via telefonsamtaler og pasientark; Klinisk oppfølgingsbesøk på dag 30 Prøvestørrelse: Blødningsfrekvensen etter polypektomi hos oral antikoagulert pasient som gjennomgår polypektomi av små polypper på Warfarin ble rapportert å være som lavt som 1 % i nyere forsøk (se bakgrunn). Hyppigheten av blødninger etter polypektomi i den generelle befolkningen er 1-2,5 %. Siden brodannelse ble funnet å øke blødningen sammenlignet med ingen brodannelse i den største tilgjengelige metaanalysen, antar etterforskerne en blødningsrate på 4 % i brogruppen. Prøvestørrelsen ble estimert basert på de kompliserte frekvensene av forsinket blødning innen 2 uker etter polypektomi og var basert på påvisning av ekvivalens i proporsjoner på 5 % signifikansnivå med en styrke på 80 %, noe som ga en prøvestørrelse på 286 (143 hver gruppe) ).

Statistisk analyse: Beskrivende statistikk inkludert 95 % CI-er vil bli beregnet for alle baselinevariabler ved å bruke gjennomsnitt, medianer, SD-er og interkvartilområder for kontinuerlige variabler og rater og proporsjoner for diskrete variabler for hver behandlingsarm. For det primære resultatet, klinisk signifikant blødning, vil behandlingsarmene bli sammenlignet ved bruk av kjikvadrattest. Baseline-karakteristika vil bli sammenlignet, og hvis noen klinisk signifikante forskjeller blir identifisert, vil en logistisk regresjonsanalyse bli utført for å sammenligne klinisk signifikante blødninger mellom de to behandlingsarmene og justere for disse forskjellene. Samme analyse vil bli fulgt for de sekundære resultatene.

Etiske spørsmål: Etterforskeren vil sørge for at denne studien blir utført i samsvar med prinsippene i retningslinjene for "Helsingforserklæringen" og med lovene og forskriftene i staten Israel.

Skriftlig informert samtykke må innhentes før deltakelse i studien.