Hemorragia tras resección de pequeños pólipos en el colon en pacientes anticoagulados

Los medicamentos antitrombóticos orales se prescriben comúnmente para pacientes con tromboembolismo venoso, fibrilación auricular crónica, válvulas cardíacas protésicas, etc. Dado que la endoscopia gastrointestinal es a menudo necesaria en estos pacientes, se debe considerar la urgencia del procedimiento, el riesgo de sangrado (relacionado tanto con la terapia antitrombótica en sí misma como con el tipo de procedimiento endoscópico) y el riesgo de eventos tromboembólicos relacionados con la interrupción de la terapia antitrombótica. .Las pautas actuales de ASGE establecen que se puede continuar con la aspirina para todos los procedimientos endoscópicos de diagnóstico y la mayoría de los terapéuticos. En cuanto a los anticoagulantes orales (ej. warfarina), se hace una distinción en cuanto al riesgo de tromboembolismo (riesgo alto y bajo de trombosis del paciente) y el riesgo de hemorragia (riesgo alto y bajo de hemorragia del procedimiento). Las guías ASGE y ACCP sugieren suspender la anticoagulación en el período periendoscópico en pacientes con bajo riesgo de eventos tromboembólicos (anexo I), mientras se continúa con la anticoagulación en pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos. Se sugiere cambiar a HBPM, denominada "terapia puente", cuando es necesario continuar con la anticoagulación. Sin embargo, hay poca evidencia para apoyar tal enfoque. Además, hay una serie de inconvenientes potenciales para la terapia puente con heparina en el período periprocedimiento. Este enfoque consume recursos sanitarios considerables, implica un período corto de coagulabilidad normal (si no hipercoagulabilidad) con un riesgo asociado de tromboembolismo. Finalmente, en una revisión sistemática reciente de 34 estudios de pacientes anticoagulados (19 de los cuales incluyeron procedimientos endoscópicos), se encontró que la terapia puente se asoció con mayores tasas de hemorragia mayor y general, y no hubo diferencias en los eventos trombóticos, en comparación con la terapia puente. . La polipectomía colónica se considera un procedimiento con alto riesgo de sangrado. El riesgo informado de sangrado relacionado con la polipectomía varía en varios informes desde un 0,3 % hasta un 6,1 %, con un promedio en la mayoría de los estudios de 1 a 2,5 %. El sangrado puede ser inmediato o tardío, siendo este último un poco más frecuente y ocurriendo en hasta el 2% de los pacientes, tan pronto como unas pocas horas y tan tarde como 29 días después del procedimiento, aunque principalmente en los días posteriores al procedimiento. Se encontró que un tamaño de pólipo superior a 1-2 cm estaba asociado con un mayor riesgo de sangrado postpolipectomía inmediato y tardío. A modo de ejemplo, se produjo sangrado en ~1 % de las polipectomías < 1 cm y en 6,5 % de las polipectomías > 2 cm. Otros factores relacionados con el riesgo de sangrado son la edad, la ubicación (cecal y colon derecho > resto del colon), problemas cardiovasculares y comorbilidades renales, y uso de anticoagulación. La continuación de la anticoagulación aumenta aún más el riesgo de hemorragia. En un estudio retrospectivo de 2004 de 1657 pacientes sometidos a polipectomía, la tasa de hemorragia posterior al procedimiento fue del 2,2 % (86 % inmediata, 14 % diferida) y se encontró que la warfarina estaba asociada con una razón de probabilidad de 13,37 para hemorragia. A diferencia de otros estudios, la edad, el tamaño y la ubicación del pólipo no se asociaron con el riesgo de hemorragia. Por otro lado, la suspensión temporal del tratamiento anticoagulante se asocia, al menos teóricamente, con riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se informó que la magnitud de ese riesgo era baja (~ 0,7%) en 2 estudios retrospectivos y un metanálisis, pero se admite que los pacientes de alto riesgo estaban subrepresentados. De hecho, las tasas generales reales (con y sin puente) de complicaciones trombóticas perioperatorias son más altas y oscilan entre el 0,9 y el 1,8 %. , con una tasa de sangrado correspondiente de 1,9%-2,7%. En cuanto a la terapia puente, la evidencia proviene casi exclusivamente de estudios retrospectivos. Un metanálisis reciente mostró que, en comparación con la ausencia de anticoagulación, la terapia puente perioperatoria con heparina aumentó el riesgo general de hemorragia mayor sin una disminución significativa del riesgo de eventos tromboembólicos. Posteriormente, un estudio prospectivo y aleatorizado que comparó la terapia puente con la continuación de la warfarina en pacientes con riesgo moderado a alto de tromboembolismo sometidos a cirugía de desfibrilador o marcapasos (un procedimiento de alto riesgo de hemorragia por definición), encontró más hemorragia importante en el grupo puente en comparación con a la continuación de la warfarina, sin diferencias en el resultado trombótico. Aparte del artículo mencionado anteriormente, hasta donde saben los investigadores, ningún estudio prospectivo comparativo comparó el tratamiento puente con la continuación de la warfarina.

Se han eliminado con seguridad pólipos de hasta 1 cm de diámetro en pacientes en tratamiento con warfarina. En una serie retrospectiva, la warfarina se suspendió 36 horas antes de la colonoscopia para evitar un INR supraterapéutico. 3 de 123 pacientes que se sometieron a 225 polipectomías con warfarina tuvieron sangrado, de los cuales solo uno requirió tratamiento. Todos los pacientes fueron tratados profilácticamente con clips19. En un ensayo aleatorizado reciente, 70 pacientes con un total de 159 pólipos de hasta 1 cm de diámetro se sometieron a polipectomía mientras tomaban warfarina. A los pacientes se les asignó la extirpación de pólipos ya sea con una técnica de asa fría o con electrocauterio. El sangrado inmediato ocurrió en 10 de 70 pacientes (14 %) y fue más común en pacientes a quienes se les extirparon los pólipos con electrocauterio (23 % frente a 6 %). No se produjo sangrado tardío en el grupo de frío, mientras que 5 (14%) pacientes requirieron hemostasia endoscópica en el grupo de electrocauterio.

Dado que la hemorragia inmediata puede tratarse de forma endoscópica eficaz, los investigadores deben preguntarse si existe algún beneficio potencial del puente periprocedimiento en cuanto a la prevención de la hemorragia tardía (que se produce durante la superposición de warfarina-HBPM o después de la recarga de warfarina).

Teniendo en cuenta el hecho de que ~ 25% de los pacientes tendrán pólipos colorrectales en la colonoscopia de detección, y que la mayoría de estos pólipos son < 20 mm, una pregunta cardinal es si los investigadores deben seguir eligiendo entre las dos políticas tradicionales: asesorar a todos Nuestros pacientes deben suspender la warfarina antes de las colonoscopias de detección, o mantenerlos anticoagulados y reprogramarlos para una colonoscopia terapéutica ante el descubrimiento de pólipos colónicos (un enfoque que resultó rentable en un estudio que comparó estas dos políticas).

Los investigadores creen que una tercera opción podría ser mejor: mantener a los pacientes anticoagulados con warfarina y realizar polipectomías para pólipos de hasta 20 mm, mientras se reprograma a los pacientes con pólipos más grandes.

En resumen, las tres conclusiones más importantes de los datos presentados en esta introducción son:

1. Se demostró que los pólipos pequeños se eliminan de forma segura con warfarina
2. El sangrado retrasado ocurre después de que se termina el puente.
3. La terapia puente probablemente esté relacionada con un aumento del sangrado, teóricamente relacionado con un mayor riesgo tromboembólico y es logísticamente complejo. En conjunto, estos antecedentes respaldan nuestra lógica para realizar un estudio prospectivo que compare las tasas de sangrado después de polipectomías de pólipos pequeños en pacientes con anticoagulantes orales versus puente.

Hipótesis: En pacientes con riesgo moderado a alto de eventos tromboembólicos sometidos a colonoscopia electiva, una estrategia de anticoagulación oral ininterrumpida conducirá a tasas de sangrado equivalentes en comparación con la anticoagulación puente convencional.

Objetivos del estudio: Objetivo principal del estudio: evaluar la seguridad de la polipectomía bajo tratamiento con warfarina en comparación con el tratamiento puente actualmente recomendado con heparina o HBPM Diseño del estudio: Después de firmar el consentimiento informado, los pacientes en tratamiento crónico con warfarina que cumplen los criterios de inclusión y exclusión, que están programados para la colonoscopia diagnóstica electiva se asignará al azar a uno de dos grupos, el primero de los cuales continúa el tratamiento con warfarina como de costumbre, mientras que el segundo cambia a terapia puente con HBPM de acuerdo con las recomendaciones de las pautas de la ACCP. El INR se comprobará el día anterior a la colonoscopia (día -1) en ambos grupos. El valor de CBC más reciente (de los últimos 3 meses) servirá como valor de referencia. Si no está disponible, el CBC se realizará durante el período de contratación. El día de la colonoscopia (día 0), los pacientes con valores de INR dentro del rango terapéutico o valor supraterapéutico de hasta 0,5 unidades procederán a la colonoscopia. En caso de que no esté disponible el valor de INR del día -1, se revisarán los valores de INR ambulatorios del paciente de los últimos tres meses y se inscribirá al paciente si >=80 % de los valores estaban dentro de la ventana terapéutica. La dosis de warfarina del día 0 se tomará únicamente tras el periodo de supervisión posterior a la colonoscopia. En caso de que el INR fuera más de 0,5 por encima del rango terapéutico el día -1, la terapia se reanudará el día 1. En cuanto a la colonoscopia, ambos grupos serán programados a primera hora de la mañana y serán monitoreados para seguimiento clínico durante 6 horas en la unidad de Endoscopia. Los pólipos de hasta 10 mm (estimados con la técnica de pinzas abiertas, extensión de pinzas = 8 mm) se eliminarán con métodos fríos o calientes (según las preferencias del médico). Se aplicarán clips hemostáticos si se considera necesario según el criterio del médico ejecutor. En caso de pólipos múltiples, el endoscopista determinará el número de polipectomías realizadas. Para pólipos que midan > 10 mm, se reprogramará la colonoscopia (pero los pólipos pequeños aún se extirparán durante la colonoscopia índice). Después del procedimiento, los pacientes serán monitoreados durante 6 horas en la unidad de Endoscopia. El sangrado retrasado será monitoreado por el paciente en una hoja de seguimiento diaria. El CBC ambulatorio se realizará una semana después de la colonoscopia. Los investigadores realizarán llamadas telefónicas de seguimiento los días 5, 10, 14 y 30. El seguimiento de la clínica para pacientes ambulatorios se llevará a cabo el día 30 ± 7 días. Se indicará a los pacientes que se comuniquen con el médico investigador en caso de heces negras o BRBPR o que acudan a la sala de emergencias en caso de cualquier sangrado continuo o sangrado percibido como significativo por el paciente o familia.

Procedimientos del estudio: visita de reclutamiento en las clínicas ambulatorias del instituto GI realizada al menos 1 semana antes de la colonoscopia; el médico de atención primaria del paciente será contactado por el coordinador del estudio al firmar el consentimiento informado, para realizar el análisis de sangre necesario antes y después del procedimiento. ; colonoscopia (día 0); Período de seguimiento de 14 días a través de llamadas telefónicas y hojas de datos del paciente; Visita de seguimiento clínico en el día 30 Tamaño de la muestra: Se informó que la tasa de sangrado posterior a la polipectomía en pacientes con anticoagulantes orales sometidos a polipectomía de pólipos pequeños con warfarina fue como bajo como 1% en ensayos recientes (ver antecedentes). La tasa de sangrado pospolipectomía en la población general es de 1-2,5% . Dado que en el metanálisis más grande disponible se encontró que el puente aumenta el sangrado en comparación con ningún puente, los investigadores suponen una tasa de sangrado del 4 % en el grupo puente. El tamaño de la muestra se estimó con base en las tasas complicadas de hemorragia tardía dentro de las 2 semanas posteriores a la polipectomía y se basó en la detección de equivalencia en proporciones al nivel de significación del 5 % con una potencia del 80 %, lo que arrojó un tamaño de muestra de 286 (143 de cada grupo). ) .

Análisis estadístico: se calcularán estadísticas descriptivas, incluidos los IC del 95 %, para todas las variables iniciales utilizando medias, medianas, SD y rangos intercuartílicos para variables continuas y tasas y proporciones para variables discretas para cada brazo de tratamiento. Para el resultado primario, hemorragia clínicamente significativa, los brazos de tratamiento se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado. Se compararán las características iniciales y, si se identifican diferencias clínicamente significativas, se realizará un análisis de regresión logística para comparar el sangrado clínicamente significativo entre los dos brazos de tratamiento ajustando estas diferencias. Se seguirá el mismo análisis para los resultados secundarios.

Cuestiones éticas: El investigador se asegurará de que este estudio se realice de acuerdo con los principios de las directrices de la "Declaración de Helsinki" y con las leyes y reglamentos del estado de Israel.

Se debe obtener el consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio.