Bloeding na resectie van een kleine poliep in de dikke darm bij patiënten met antistolling

Orale antitrombotische medicatie wordt vaak voorgeschreven voor patiënten met veneuze trombo-embolie, chronische atriale fibrillatie, prothetische hartkleppen, enz. Aangezien gastro-intestinale endoscopie vaak nodig is bij deze patiënten, dient rekening te worden gehouden met de urgentie van de procedure, het risico op bloedingen (zowel gerelateerd aan de antitrombotische therapie zelf als aan het type endoscopische procedure) en het risico op trombo-embolische gebeurtenissen die verband houden met de onderbreking van de antitrombotische therapie. De huidige ASGE-richtlijnen stellen dat aspirine mag worden voortgezet voor alle diagnostische en de meeste therapeutische endoscopische procedures. Wat betreft orale anticoagulantia (bijv. warfarine), wordt onderscheid gemaakt tussen het risico op trombo-embolie (hoog versus laag patiëntenrisico op trombose) en het risico op bloedingen (hoog versus laag procedurerisico op bloedingen). ASGE- en ACCP-richtlijnen stellen voor om de antistolling te staken in de periendoscopische periode bij patiënten met een laag risico op trombo-embolische voorvallen (bijlage I), terwijl de antistolling wordt voortgezet bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolische voorvallen. Overstappen op LMWH, ook wel "overbruggingstherapie" genoemd, wordt aanbevolen wanneer de antistolling moet worden voortgezet. Er is echter weinig bewijs voor een dergelijke benadering. Bovendien zijn er een aantal mogelijke nadelen aan het overbruggen van therapie met heparine in de periprocedurele periode. Deze aanpak vergt veel zorgmiddelen en omvat een korte periode van normale stolling (zo niet hypercoagulatie) met een bijbehorend risico op trombo-embolie. Tot slot, in een recente systematische review van 34 studies van antistollingspatiënten (waarvan er 19 deelnamen aan endoscopische procedures), bleek overbruggingstherapie geassocieerd te zijn met meer algemene en ernstige bloedingen, en geen verschil in trombotische voorvallen, in vergelijking met geen overbrugging. . Colonpolypectomie wordt beschouwd als een procedure met een hoog risico op bloedingen. Het gerapporteerde risico op aan poliepectomie gerelateerde bloedingen varieert in verschillende rapporten van slechts 0,3% tot wel 6,1%, met een gemiddelde van 1-2,5% in de meeste onderzoeken. tot 2% van de patiënten, al binnen een paar uur en tot 29 dagen na de procedure, maar meestal in de dagen na de procedure. Een poliepgrootte van meer dan 1-2 cm bleek geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op onmiddellijke en uitgestelde postpolypectomiebloedingen. Bloedingen traden bijvoorbeeld op bij ~1% van de poliepectomieën < 1 cm en bij 6,5% van de poliepectomieën > 2 cm. en renale comorbiditeit, en het gebruik van anticoagulantia. De voortzetting van de antistolling verhoogt het risico op bloedingen verder. In een retrospectief onderzoek uit 2004 onder 1657 patiënten die poliepectomie ondergingen, was het postprocedurele bloedingspercentage 2,2% (86% onmiddellijk, 14% vertraagd), en warfarine bleek geassocieerd te zijn met een Odds-ratio van 13,37 voor bloedingen. In tegenstelling tot andere onderzoeken bleken leeftijd, grootte en locatie van de poliep niet geassocieerd te zijn met het risico op bloedingen. Aan de andere kant gaat het tijdelijk staken van de antistollingstherapie, althans in theorie, gepaard met een risico op trombo-embolische complicaties. In 2 retrospectieve onderzoeken en één meta-analyse werd gemeld dat de omvang van dat risico laag was (~ 0,7%), maar patiënten met een hoog risico waren ondervertegenwoordigd. In feite zijn de werkelijke totale percentages (met en zonder overbrugging) van peri-operatieve trombotische complicaties hoger en variëren van 0,9-1,8% , met een corresponderend bloedingspercentage van 1,9% -2,7%. Wat betreft overbruggingstherapie, komt het bewijs bijna uitsluitend uit retrospectieve onderzoeken. Recente meta-analyse toonde aan dat peri-operatieve overbruggingstherapie met heparine, in vergelijking met geen antistolling, het algehele risico op ernstige bloedingen verhoogde zonder een significante afname van het risico op trombo-embolische voorvallen. Later vond een prospectieve, gerandomiseerde studie die overbruggingstherapie vergeleek met voortgezette warfarine bij patiënten met een matig tot hoog risico op trombo-embolie die een defibrillator- of pacemakeroperatie ondergingen (per definitie een procedure met een hoog bloedingsrisico), meer ernstige bloedingen in de overbruggingsgroep in vergelijking met met voortgezette warfarine, zonder verschil in trombotische uitkomst. Afgezien van het bovengenoemde artikel is er, voor zover de onderzoekers weten, geen vergelijkende prospectieve studie die overbrugging vergeleek met voortgezette warfarine.

Poliepen met een diameter tot 1 cm zijn veilig verwijderd bij patiënten die met warfarine werden behandeld. In één retrospectieve serie werd warfarine 36 uur voorafgaand aan colonoscopie stopgezet om supratherapeutische INR te vermijden. 3 van de 123 patiënten die 225 polypectomieën ondergingen met warfarine hadden bloedingen, waarvan er slechts één behandeling nodig had. Alle patiënten werden profylactisch behandeld met clips.19 In een recent gerandomiseerd onderzoek ondergingen 70 patiënten met in totaal 159 poliepen met een diameter tot 1 cm polypectomie terwijl ze warfarine gebruikten. Patiënten kregen de opdracht om hun poliepen te laten verwijderen, hetzij met een koude striktechniek, hetzij met elektrocauterisatie. Onmiddellijke bloeding deed zich voor bij 10 van de 70 patiënten (14%) en kwam vaker voor bij patiënten bij wie de poliepen waren verwijderd met behulp van elektrocauterisatie (23% versus 6%). Er trad geen vertraagde bloeding op in de koude groep, terwijl 5 (14%) patiënten endoscopische hemostase nodig hadden in de elektrocauterisatiegroep.

Aangezien onmiddellijke bloeding effectief endoscopisch kan worden behandeld, moeten de onderzoekers zich afvragen of er enig potentieel voordeel is van periprocedurele overbrugging in termen van het voorkomen van vertraagde bloeding (optredend tijdens warfarine-LMWH-overlap of na opnieuw laden van warfarine).

Gezien het feit dat ~ 25% van de patiënten colorectale poliepen zal blijken te hebben bij screening colonoscopie, en dat de meerderheid van deze poliepen < 20 mm is, is een cruciale vraag of de onderzoekers moeten blijven kiezen tussen de twee traditionele beleidslijnen: iedereen adviseren onze patiënten stoppen met warfarine voorafgaand aan screeningscoloscopieën, of ze anticoagulantia geven en ze opnieuw plannen voor een therapeutische colonoscopie in het licht van het ontdekken van colonpoliepen (een aanpak die kosteneffectief bleek te zijn in één onderzoek waarin deze twee beleidsmaatregelen werden vergeleken).

De onderzoekers denken dat een derde optie beter zou kunnen zijn: patiënten ontstolen met warfarine en polypectomieën uitvoeren voor poliepen tot 20 mm, terwijl patiënten met grotere poliepen opnieuw worden ingepland.

Samenvattend zijn de drie belangrijkste conclusies uit de in deze inleiding gepresenteerde gegevens:

1. Kleine poliepen bleken veilig te worden verwijderd onder Warfarine
2. Vertraagde bloeding treedt op nadat de overbrugging is voltooid
3. Overbruggingstherapie is waarschijnlijk gerelateerd aan meer bloedingen, theoretisch gerelateerd aan een verhoogd trombo-embolisch risico en is logistiek complex. Alles bij elkaar genomen liggen deze achtergrondgegevens ten grondslag aan onze logica om een ​​prospectieve studie uit te voeren waarin de bloedingspercentages worden vergeleken na polypectomieën van kleine poliepen bij patiënten met orale anticoagulantia versus patiënten met een brug.

Hypothese: Bij patiënten met een matig tot hoog risico op trombo-embolische voorvallen die een electieve colonoscopie ondergaan, zal een strategie van ononderbroken orale antistolling leiden tot gelijkwaardige bloedingspercentages in vergelijking met conventionele overbruggende antistolling.

Doelstellingen van het onderzoek: Primair doel van het onderzoek: evalueren van de veiligheid van poliepectomie onder behandeling met warfarine in vergelijking met de momenteel aanbevolen overbruggingstherapie met heparine of LMWH electieve diagnostische colonoscopie zal willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen, waarvan de eerste de behandeling met warfarine zoals gewoonlijk voortzet, terwijl de tweede wordt overgeschakeld op overbruggingstherapie met LMWH volgens de aanbevelingen van de ACCP-richtlijnen. INR wordt in beide groepen op de dag voor de coloscopie (dag -1) gecontroleerd. De meest recente CBC-waarde (van de afgelopen 3 maanden) zal dienen als basiswaarde. Indien niet beschikbaar - CBC wordt gedaan tijdens de wervingsperiode. Op de dag van de colonoscopie (dag 0) gaan patiënten met INR-waarden binnen therapeutisch bereik of supratherapeutische waarde tot 0,5 eenheden door colonoscopie. Als er geen INR-waarde van dag -1 beschikbaar is, worden de ambulante INR-waarden van de patiënt van de afgelopen drie maanden beoordeeld en wordt de patiënt ingeschreven als >=80% van de waarden binnen het therapeutische venster viel. De dosis warfarine op dag 0 wordt pas ingenomen na de supervisieperiode na de coloscopie. Als de INR op dag -1 meer dan 0,5 boven het therapeutisch bereik lag, wordt de therapie op dag 1 hervat. Wat de colonoscopie betreft, zullen beide groepen tot vroeg in de ochtend worden ingepland en gedurende 6 uur worden gecontroleerd op de endoscopie-eenheid voor klinische follow-up. Poliepen tot 10 mm (geschat met behulp van de open-tangtechniek, spanwijdte tang = 8 mm) zullen worden verwijderd met koude of warme methoden (volgens de voorkeur van de arts). Hemostatische clips zullen worden aangebracht indien dit volgens het oordeel van de uitvoerend arts noodzakelijk wordt geacht. In het geval van meerdere poliepen wordt het aantal uitgevoerde poliepectomieën bepaald door de endoscopist. Bij poliepen groter dan 10 mm wordt de coloscopie verplaatst (kleine poliepen worden bij de indexcolonoscopie wel verwijderd). Na afloop van de ingreep worden patiënten gedurende 6 uur gemonitord op de afdeling Endoscopie. Vertraagde bloedingen worden door de patiënt gecontroleerd op een dagelijks follow-upblad. Ambulante CBC zal een week na de colonoscopie worden gedaan. Onderzoekers zullen bellen voor follow-up op dag 5,10,14,30. Poliklinische follow-up vindt plaats op dag 30 ± 7 dagen. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om contact op te nemen met de onderzoekende arts in geval van zwarte ontlasting of BRBPR of anderszins naar de SEH te komen in geval van een aanhoudende bloeding of bloeding die door de patiënt als significant wordt ervaren of familie.

Studieprocedures: Wervingsbezoek aan poliklinieken van het GI-instituut uitgevoerd ten minste 1 week voorafgaand aan de colonoscopie; De huisarts van de patiënt zal door de studiecoördinator worden gecontacteerd na ondertekening van de geïnformeerde toestemming, om de noodzakelijke bloedtest voor en na de procedure uit te voeren. ; colonoscopie (dag 0); Follow-upperiode van 14 dagen via telefoontjes en patiëntenfiches; Klinisch follow-upbezoek op dag 30 Monstergrootte: Het bloedingspercentage na polypectomie bij oraal ontstolde patiënten die polypectomie van kleine poliepen ondergingen op Warfarine was naar verluidt zo laag als 1% in recente onderzoeken (zie achtergrond). Het percentage bloedingen na polypectomie in de algemene bevolking is 1-2,5%. Omdat overbrugging de bloeding verhoogde in vergelijking met geen overbrugging in de grootste beschikbare meta-analyse, gaan de onderzoekers uit van een bloedingspercentage van 4% in de overbruggingsgroep. De steekproefomvang werd geschat op basis van de gecompliceerde percentages van vertraagde bloedingen binnen 2 weken na poliepectomie en was gebaseerd op het detecteren van equivalentie in verhoudingen op het significantieniveau van 5% met een vermogen van 80%, resulterend in een steekproefomvang van 286 (143 per groep ) .

Statistische analyse: Beschrijvende statistieken inclusief 95%-BI's zullen worden berekend voor alle basislijnvariabelen met behulp van gemiddelden, medianen, SD's en interkwartielbereiken voor continue variabelen en snelheden en verhoudingen voor discrete variabelen voor elke behandelarm. Voor de primaire uitkomst, klinisch significante bloeding, zullen de behandelingsarmen worden vergeleken met behulp van een chikwadraattoets. Basislijnkenmerken zullen worden vergeleken en, als er klinisch significante verschillen worden vastgesteld, zal een logistische regressieanalyse worden uitgevoerd om klinisch significante bloedingen tussen de twee behandelingsarmen te vergelijken, gecorrigeerd voor deze verschillen. Dezelfde analyse zal worden gevolgd voor de secundaire uitkomsten.

Ethische kwesties: De onderzoeker zal ervoor zorgen dat dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de "Verklaring van Helsinki"-richtlijnen en met de wet- en regelgeving van de staat Israël.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voorafgaand aan deelname aan het onderzoek.