Blødning efter lille polyp-resektion i tyktarmen hos antikoagulerede patienter

Oral anti-trombotiske medicin er almindeligvis ordineret til patienter med venøs tromboemboli, kronisk atrieflimren, protetiske hjerteklapper osv. Da gastrointestinal endoskopi ofte er påkrævet hos disse patienter, bør man overveje, hvor hastende proceduren er, risikoen for blødning (relateret både til selve antitrombotisk behandling og typen af ​​endoskopisk procedure) og risikoen for tromboemboliske hændelser relateret til afbrydelse af antitrombotisk behandling .Nuværende ASGE-retningslinjer angiver, at aspirin kan fortsættes til alle diagnostiske og mest terapeutiske endoskopiske procedurer. Med hensyn til orale antikoagulantia (dvs. warfarin), skelnes der mellem risikoen for tromboemboli (høj vs. lav patientrisiko for trombose) og risikoen for blødning (høj vs. lav procedurerisiko for blødning). ASGE og ACCP Guidelines foreslår at seponere antikoagulering i den periendoskopiske periode hos patienter med lav risiko for tromboemboliske hændelser (appendiks I), mens antikoagulering fortsættes hos patienter med høj risiko for tromboemboliske hændelser. Skift til LMWH, kaldet "brobehandling", foreslås, når antikoagulering skal fortsættes. Der er dog få beviser, der understøtter en sådan tilgang. Derudover er der en række potentielle ulemper ved brobehandling med heparin i den periproceduelle periode. Denne tilgang bruger betydelige sundhedsressourcer, involverer en kort periode med normal koagulerbarhed (hvis ikke hyperkoagulerbarhed) med en forbundet risiko for tromboemboli. Endelig, i en nylig systematisk gennemgang af 34 undersøgelser af antikoagulerede patienter (hvoraf 19 omfattede endoskopiske procedurer), viste brobehandling sig at være forbundet med øget hyppighed af generel og større blødning og ingen forskel i trombotiske hændelser sammenlignet med ingen brodannelse. . Colonpolypektomi anses for at være en procedure med høj risiko for blødning. Den rapporterede risiko for polypektomi-relateret blødning varierer i forskellige rapporter fra så lavt som 0,3 % til så højt som 6,1 %, i gennemsnit i de fleste undersøgelser 1-2,5 % Blødning kan være øjeblikkelig eller forsinket, hvor sidstnævnte er lidt hyppigere og forekommer i op til 2 % af patienterne, så tidligt som få timer og så sent som 29 dage efter indgrebet, dog mest i dage efter proceduren. Polypstørrelse større end 1-2 cm viste sig at være forbundet med øget risiko for øjeblikkelig og forsinket postpolypektomiblødning. Som et eksempel forekom blødning i ~1 % af polypektomier < 1 cm og i 6,5 % af polypektomier > 2 cm. Andre faktorer, der viste sig at være relateret til blødningsrisiko, er alder, placering (cecal og højre colon > resten af ​​colon), kardiovaskulære og nyrekomorbiditet og brug af antikoagulering. Fortsættelse af antikoagulering øger yderligere blødningsrisiko. I et retrospektivt studie fra 2004 af 1657 patienter, der gennemgår polypektomi, var blødningsraten efter proceduren 2,2 % (86 % øjeblikkelig, 14 % forsinket), og Warfarin blev fundet at være forbundet med et oddsforhold på 13,37 for blødning. I modsætning til andre undersøgelser blev polyppens alder, størrelse og placering ikke fundet at være forbundet med risiko for blødning. På den anden side er midlertidig suspension af antikoaguleringsterapi i det mindste teoretisk forbundet med en risiko for tromboemboliske komplikationer. Størrelsen af ​​denne risiko blev rapporteret til at være lav (~ 0,7 %) i 2 retrospektive undersøgelser og en meta-analyse, men højrisikopatienter var ganske vist underrepræsenteret. Faktisk er de faktiske samlede rater (med og uden brodannelse) af perioperative trombotiske komplikationer højere og varierer fra 0,9-1,8 % , med en tilsvarende blødningsrate på 1,9 %-2,7 %. Med hensyn til brobehandling kommer beviser næsten udelukkende fra retrospektive undersøgelser. Nylig meta-analyse viste, at sammenlignet med ingen antikoagulering øgede perioperativ brobehandling med heparin den samlede risiko for større blødninger uden et signifikant fald i risikoen for tromboemboliske hændelser. Senere fandt en prospektiv, randomiseret undersøgelse, der sammenlignede brobehandling med fortsat warfarin hos patienter med moderat til høj risiko for tromboemboli, der gennemgår en defibrillator- eller pacemakeroperation (en procedure med høj blødningsrisiko pr. definition), flere alvorlige blødninger i brogruppen sammenlignet med til fortsat warfarin, uden forskel i trombotisk udfald. Bortset fra ovennævnte papir, så vidt efterforskerne ved, sammenlignede ingen komparativ prospektiv undersøgelse brodannelse med fortsat warfarin.

Polypper op til 1 cm i diameter er blevet fjernet sikkert hos patienter i warfarinbehandling. I en retrospektiv serie blev warfarin seponeret 36 timer før koloskopi for at undgå supraterapeutisk INR. 3 ud af 123 patienter, der gennemgik 225 polypektomier på warfarin, havde blødninger, hvoraf kun én krævede behandling. Alle patienter blev profylaktisk behandlet med clips.19 I et nyligt randomiseret forsøg fik 70 patienter med i alt 159 polypper op til 1 cm i diameter polypektomi, mens de tog warfarin. Patienterne blev tildelt at få deres polypper fjernet enten med en kold snare-teknik eller elektrokauterisering. Øjeblikkelig blødning forekom hos 10 ud af 70 patienter (14 %) og var mere almindelig hos patienter, der fik fjernet deres polypper ved hjælp af elektrokauteri (23 % mod 6 %). Der forekom ingen forsinket blødning i den kolde gruppe, hvorimod 5 (14%) patienter havde brug for endoskopisk hæmostase i elektrokauterigruppen.

Da øjeblikkelig blødning effektivt kan håndteres endoskopisk, bør efterforskerne stille spørgsmålstegn ved, om der er nogen potentiel fordel ved periprocedurel brodannelse i form af forebyggelse af forsinket blødning (opstår under warfarin-LMWH-overlapning eller efter genindlæsning af warfarin).

I betragtning af det faktum, at ~ 25 % af patienterne vil vise sig at have kolorektale polypper i screening koloskopi, og at størstedelen af ​​disse polypper er < 20 mm, er et hovedspørgsmål, om efterforskerne skal fortsætte med at vælge mellem de to traditionelle politikker: rådgiv alle vores patienter til at stoppe warfarin forud for screening af koloskopier, eller holde dem antikoagulerede og omlægge dem til en terapeutisk koloskopi i lyset af opdagelse af colonpolypper (en tilgang, der blev fundet at være omkostningseffektiv i en undersøgelse, der sammenlignede disse to politikker).

Efterforskerne mener, at en tredje mulighed kunne være bedre: at holde patienterne antikoagulerede med warfarin og udføre polypektomier for polypper op til 20 mm, mens man omplanlægger patienter med større polypper.

For at opsummere er de tre vigtigste konklusioner fra dataene præsenteret i denne introduktion:

1. Små polypper blev vist sikkert at blive fjernet under Warfarin
2. Forsinket blødning opstår, efter at brodannelsen er afsluttet
3. Brobehandling er sandsynligvis relateret til øget blødning, teoretisk relateret til øget tromboembolisk risiko og er logistisk kompleks. Tilsammen ligger disse baggrundsdata til grund for vores logik om at udføre en prospektiv undersøgelse, der sammenligner blødningsrater efter polypektomier af små polypper hos oralt antikoagulerede versus broforbundne patienter.

Hypotese: Hos patienter med moderat til høj risiko for tromboemboliske hændelser, der gennemgår elektiv koloskopi, vil en strategi med uafbrudt oral antikoagulering føre til tilsvarende blødningsrater sammenlignet med konventionel bro-antikoagulation.

Undersøgelsens mål: Primært studie Mål: at evaluere sikkerheden ved polypektomi under Warfarin-behandling sammenlignet med aktuelt anbefalet brobehandling med heparin eller LMWH Studiedesign: Efter underskrivelse af informeret samtykke opfylder patienter i kronisk Warfarin-behandling inklusions- og eksklusionskriterier, som er planlagt til Elektiv diagnostisk koloskopi vil blive tilfældigt fordelt til en af ​​to grupper, hvoraf den første fortsætter Warfarin-behandlingen som sædvanlig, mens den anden er skiftet til brobehandling med LMWH i henhold til anbefalingerne i ACCP-retningslinjerne. INR vil blive tjekket dagen før koloskopien (dag -1) i begge grupper. Den seneste CBC-værdi (fra de seneste 3 måneder) vil fungere som basisværdi. Hvis ikke tilgængelig - CBC vil blive udført i rekrutteringsperioden. På dagen for koloskopi (dag 0) vil patienter med INR-værdier inden for terapeutisk område eller supraterapeutisk værdi op til 0,5 enheder fortsætte koloskopi. Hvis ingen INR-værdi fra dag -1 er tilgængelig, vil patientambulatoriske INR-værdier fra de sidste tre måneder blive gennemgået, og patienten indrulleret, hvis >=80 % af værdierne var inden for det terapeutiske vindue. Warfarindosis på dag 0 tages først efter overvågningsperioden efter koloskopien. Hvis INR var mere end 0,5 over det terapeutiske område på dag -1, vil behandlingen blive genoptaget på dag 1. Med hensyn til koloskopi vil begge grupper blive planlagt til tidlig morgen og vil blive overvåget for klinisk opfølgning i 6 timer på endoskopi-enheden. Polypper op til 10 mm (estimeret ved brug af åben pincet teknik, pincetspænd = 8 mm) vil blive fjernet med kolde eller varme metoder (i henhold til lægens præferencer). Hæmostatiske clips vil blive påsat, hvis det skønnes nødvendigt i henhold til den udførende læges vurdering. I tilfælde af flere polypper vil antallet af udførte polypektomier blive bestemt af endoskopisten. Ved polypper, der måler > 10 mm, vil koloskopi blive omlagt (men små polypper vil stadig blive fjernet under indekskoloskopien). Efter proceduren vil patienterne blive overvåget i 6 timer på endoskopienheden. Forsinket blødning vil blive overvåget af patienten på et dagligt opfølgningsark. Ambulant CBC vil blive udført en uge efter koloskopien. Efterforskere vil foretage telefonopkald til opfølgning på dag 5,10,14,30. Opfølgning på ambulatoriet vil finde sted på dag 30 ± 7 dage. Patienterne vil blive instrueret i at kontakte den undersøgende læge i tilfælde af sort afføring eller BRBPR eller på anden måde komme til skadestuen i tilfælde af en vedvarende blødning eller blødning, som opfattes som væsentlig af patienten eller familie.

Undersøgelsesprocedurer: Rekrutteringsbesøg på GI-instituttets ambulatorier udført mindst 1 uge før koloskopien; Patientens primære læge vil blive kontaktet af undersøgelseskoordinatoren ved underskrivelse af det informerede samtykke for at udføre nødvendige blodprøver før og efter proceduren. ; koloskopi (dag 0); Opfølgningsperiode på 14 dage via telefonopkald og patientark; Klinisk opfølgningsbesøg på dag 30 Prøvestørrelse: Blødningsraten efter polypektomi hos oral antikoaguleret patient, der gennemgår polypektomi af små polypper på Warfarin, blev rapporteret at være som lavt som 1 % i de seneste forsøg (se baggrund). Hyppigheden af ​​postpolypektomi blødning i den generelle befolkning er 1-2,5 %. Da brodannelse blev fundet at øge blødningen sammenlignet med ingen brodannelse i den største tilgængelige metaanalyse, antager efterforskerne en blødningsrate på 4 % i brogruppen. Prøvestørrelsen blev estimeret baseret på de komplicerede frekvenser af forsinket blødning inden for 2 uger efter polypektomi og var baseret på påvisning af ækvivalens i proportioner på 5 % signifikansniveau med en styrke på 80 %, hvilket gav en prøvestørrelse på 286 (143 hver gruppe) ).

Statistisk analyse: Beskrivende statistik inklusive 95 % CI'er vil blive beregnet for alle basislinjevariabler ved hjælp af middelværdier, medianer, SD'er og interkvartilintervaller for kontinuerte variable og hastigheder og proportioner for diskrete variabler for hver behandlingsarm. For det primære resultat, klinisk signifikant blødning, vil behandlingsarme blive sammenlignet ved hjælp af chi-square test. Baseline-karakteristika vil blive sammenlignet, og hvis der identificeres nogen klinisk signifikante forskelle, vil der blive udført en logistisk regressionsanalyse for at sammenligne klinisk signifikant blødning mellem de to behandlingsarme med justering for disse forskelle. Samme analyse vil blive fulgt for de sekundære resultater.

Etiske spørgsmål: Efterforskeren vil sikre, at denne undersøgelse udføres i overensstemmelse med principperne i "Helsinki-erklæringen"-retningslinjerne og med love og regler i staten Israel.

Der skal indhentes skriftligt informeret samtykke inden deltagelse i undersøgelsen.