Krvácení po resekci malého polypu v tlustém střevě u antikoagulovaných pacientů

Perorální antitrombotické léky jsou běžně předepisovány pacientům s žilním tromboembolismem, chronickou fibrilací síní, protetickými srdečními chlopněmi atd. Vzhledem k tomu, že u těchto pacientů je často vyžadována gastrointestinální endoskopie, je třeba zvážit naléhavost výkonu, riziko krvácení (související jak se samotnou antitrombotickou léčbou, tak s typem endoskopického výkonu) a riziko tromboembolických příhod souvisejících s přerušením antitrombotické léčby. Současné směrnice ASGE uvádějí, že aspirin může pokračovat ve všech diagnostických a většině terapeutických endoskopických výkonech. Pokud jde o perorální antikoagulancia (např. warfarin), rozlišuje se riziko tromboembolie (vysoké vs. nízké riziko trombózy pacienta) a riziko krvácení (vysoké vs. nízké riziko krvácení při výkonu). ASGE a ACCP Guidelines navrhují vysadit antikoagulaci v periendoskopickém období u pacientů s nízkým rizikem tromboembolických příhod (příloha I), zatímco u pacientů s vysokým rizikem tromboembolických příhod v antikoagulaci pokračovat. Přechod na LMWH, nazývaný „překlenovací terapie“, se doporučuje, když je třeba pokračovat v antikoagulaci. Existuje však jen málo důkazů na podporu takového přístupu. Kromě toho existuje řada potenciálních nevýhod přemosťovací terapie heparinem v periprocedurálním období. Tento přístup spotřebovává značné prostředky na zdravotní péči, zahrnuje krátké období normální koagulability (ne-li hyperkoagulability) s přidruženým rizikem tromboembolie. Konečně, v nedávném systematickém přehledu 34 studií u pacientů s antikoagulací (19 z nich zahrnovalo endoskopické výkony) bylo zjištěno, že přemosťovací terapie je spojena se zvýšeným výskytem celkového a velkého krvácení a žádný rozdíl v trombotických příhodách ve srovnání s žádným přemostěním. . Polypektomie tlustého střeva je považována za výkon s vysokým rizikem krvácení. Hlášené riziko krvácení souvisejícího s polypektomií se v různých zprávách pohybuje od pouhých 0,3 % až po 6,1 %, v průměru ve většině studií 1–2,5 % Krvácení může být okamžité nebo opožděné, přičemž druhé je o něco častější, vyskytuje se u až 2 % pacientů, a to již několik hodin a až 29 dní po výkonu, většinou však ve dnech po výkonu. Bylo zjištěno, že velikost polypu větší než 1-2 cm je spojena se zvýšeným rizikem okamžitého a opožděného krvácení po polypektomii. Například krvácení se objevilo u ~ 1 % polypektomií < 1 cm a u 6,5 % polypektomií > 2 cm. Dalšími zjištěnými faktory souvisejícími s rizikem krvácení jsou věk, lokalizace (cekální a pravé tlusté střevo > zbytek tlustého střeva), kardiovaskulární a renální komorbidity a použití antikoagulace. Pokračování v antikoagulaci dále zvyšuje riziko krvácení. V retrospektivní studii z roku 2004 u 1657 pacientů podstupujících polypektomii byla míra krvácení po zákroku 2,2 % (86 % okamžité, 14 % opožděné) a bylo zjištěno, že warfarin je spojen s poměrem pravděpodobnosti krvácení 13,37. Na rozdíl od jiných studií nebylo zjištěno, že by věk, velikost a umístění polypu byly spojeny s rizikem krvácení. Na druhou stranu dočasné přerušení antikoagulační léčby je spojeno, alespoň teoreticky, s rizikem tromboembolických komplikací. Velikost tohoto rizika byla hlášena jako nízká (~ 0,7 %) ve 2 retrospektivních studiích a jedné metaanalýze, ale pacienti s vysokým rizikem byli zastoupeni nedostatečně. Ve skutečnosti je skutečná celková míra (s přemostěním a bez něj) perioperačních trombotických komplikací vyšší a pohybuje se v rozmezí 0,9–1,8 % , s odpovídající mírou krvácení 1,9 %-2,7 %. Pokud jde o překlenovací terapii, důkazy pocházejí téměř výhradně z retrospektivních studií. Nedávná metaanalýza ukázala, že ve srovnání s žádnou antikoagulací zvyšuje peroperační přemosťovací léčba heparinem celkové riziko velkého krvácení bez významného snížení rizika tromboembolických příhod. Později prospektivní, randomizovaná studie porovnávající přemosťující léčbu s pokračujícím warfarinem u pacientů se středním až vysokým rizikem tromboembolismu podstupujících operaci defibrilátoru nebo kardiostimulátoru (postup s vysokým rizikem krvácení podle definice) zjistila větší krvácení ve skupině přemosťující na pokračující warfarin, bez rozdílu v trombotickém výsledku. Kromě výše uvedeného článku, pokud je výzkumníkům známo, žádná srovnávací prospektivní studie nesrovnávala přemostění s pokračujícím warfarinem.

U pacientů léčených warfarinem byly bezpečně odstraněny polypy do průměru 1 cm. V jedné retrospektivní sérii byl warfarin vysazen 36 hodin před kolonoskopií, aby se zabránilo supraterapeutickému INR. 3 ze 123 pacientů, kteří podstoupili 225 polypektomií na warfarinu, měli krvácení, z nichž pouze jeden vyžadoval léčbu. Všichni pacienti byli profylakticky léčeni klipy.19 V nedávné randomizované studii podstoupilo polypektomii při užívání warfarinu 70 pacientů s celkem 159 polypy do 1 cm v průměru. Pacienti byli přiřazeni k odstranění polypů buď technikou studené smyčky nebo elektrokauterizací. Okamžité krvácení se objevilo u 10 ze 70 pacientů (14 %) a bylo častější u pacientů, kterým byly odstraněny polypy pomocí elektrokauteru (23 % vs. 6 %). Ve skupině nachlazení se neobjevilo žádné opožděné krvácení, zatímco 5 (14 %) pacientů vyžadovalo endoskopickou hemostázu ve skupině s elektrokauterizací.

Vzhledem k tomu, že okamžité krvácení lze účinně zvládnout endoskopicky, měli by se vyšetřovatelé ptát, zda existuje nějaký potenciální přínos periprocedurálního přemostění ve smyslu prevence opožděného krvácení (vyskytujícího se během překrytí warfarinu a LMWH nebo po opětovném naplnění warfarinem).

Vzhledem k tomu, že přibližně u 25 % pacientů bude při screeningové kolonoskopii zjištěno kolorektální polypy a že většina těchto polypů je < 20 mm, je zásadní otázkou, zda by si vyšetřovatelé měli nadále vybírat mezi dvěma tradičními postupy: poradit všem aby naši pacienti přestali s warfarinem před screeningovými kolonoskopiemi, nebo aby je nechali v antikoagulaci a přeplánovali je na terapeutickou kolonoskopii tváří v tvář objevení polypů tlustého střeva (přístup, který byl v jedné studii srovnávající tyto dvě politiky shledán nákladově efektivní).

Vyšetřovatelé se domnívají, že třetí možnost by mohla být lepší: udržovat pacienty v antikoagulačním režimu warfarinem a provádět polypektomie u polypů do 20 mm, zatímco pacienty s většími polypy přeplánovat.

Abychom to shrnuli, tři nejdůležitější závěry z údajů uvedených v tomto úvodu jsou:

1. Ukázalo se, že malé polypy lze bezpečně odstranit warfarinem
2. Po dokončení přemostění dochází k opožděnému krvácení
3. Přemosťující terapie pravděpodobně souvisí se zvýšeným krvácením, teoreticky souvisí se zvýšeným tromboembolickým rizikem a je logisticky složitá Celkově vzato, tato základní data jsou základem naší logiky provést prospektivní studii srovnávající míru krvácení po polypektomii malých polypů u pacientů s perorální antikoagulací vs.

Hypotéza:U pacientů se středním až vysokým rizikem tromboembolických příhod podstupujících elektivní kolonoskopii povede strategie nepřerušované perorální antikoagulace ke stejné míře krvácení ve srovnání s konvenční přemosťující antikoagulací.

Cíle studie: Primární cíl studie: zhodnotit bezpečnost polypektomie při léčbě warfarinem ve srovnání s aktuálně doporučovanou překlenovací terapií heparinem nebo LMWH Design studie: Po podepsání informovaného souhlasu pacienti na chronické léčbě warfarinem splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, kteří jsou naplánováni na elektivní diagnostická kolonoskopie bude náhodně rozdělena do jedné ze dvou skupin, z nichž první pokračuje v léčbě warfarinem jako obvykle, zatímco druhá je převedena na překlenovací terapii s LMWH podle doporučení ACCP guidelines. INR bude kontrolován den před kolonoskopií (den -1) u obou skupin. Poslední hodnota CBC (z posledních 3 měsíců) bude sloužit jako základní hodnota. Není-li k dispozici - CBC bude provedeno během náborového období. V den kolonoskopie (den 0) projdou kolonoskopií pacienti s hodnotami INR v terapeutickém rozmezí nebo supraterapeutickou hodnotou do 0,5 jednotky. V případě, že není k dispozici žádná hodnota INR ze dne -1, budou zkontrolovány ambulantní hodnoty INR pacienta za poslední tři měsíce a pacient bude zařazen, pokud >=80 % hodnot bylo v terapeutickém okně. Dávka warfarinu v den 0 bude podána až po období kontroly po kolonoskopii. V případě, že INR bylo v den -1 o více než 0,5 nad terapeutickým rozmezím, léčba bude obnovena v den 1. Co se týče kolonoskopie, obě skupiny budou naplánovány na časné ráno a budou sledovány pro klinické sledování po dobu 6 hodin na endoskopické jednotce. Polypy do 10 mm (odhadem pomocí techniky otevřených kleští, rozpětí kleští = 8 mm) budou odstraněny studenými nebo horkými metodami (podle preferencí lékaře). Pokud to bude podle posudku provádějícího lékaře považováno za nutné, budou aplikovány hemostatické klipy. V případě více polypů určí počet provedených polypektomií endoskopista. U polypů o velikosti > 10 mm bude kolonoskopie přeplánována (ale malé polypy budou během indexové kolonoskopie stále odstraněny). Po výkonu budou pacienti sledováni po dobu 6 hodin na endoskopické jednotce. Opožděné krvácení bude pacient sledovat na denním kontrolním listu. Ambulantní CBC bude proveden týden po kolonoskopii. Vyšetřovatelé budou telefonovat za účelem sledování v den 5, 10, 14, 30. Sledování v ambulanci bude probíhat v den 30 ± 7 dnů. Pacienti budou poučeni, aby v případě černé stolice nebo BRBPR kontaktovali vyšetřujícího lékaře nebo jinak přišli na pohotovost v případě jakéhokoli kontinuálního krvácení nebo krvácení, které pacient nebo pacient považuje za významné. rodina.

Postupy studie: Náborová návštěva v ambulancích GI institutu provedená minimálně 1 týden před kolonoskopií; Po podepsání informovaného souhlasu bude koordinátorem studie kontaktován lékař primární péče pacienta, aby provedl nezbytný krevní test před a po výkonu. ; kolonoskopie (den 0);období sledování 14 dnů prostřednictvím telefonátů a pacientských listů;Klinická následná návštěva v den 30 Velikost vzorku: Míra krvácení po polypektomii u pacienta s perorální antikoagulací podstupující polypektomii malých polypů na warfarinu byla hlášena jako v nedávných studiích pouze 1 % (viz pozadí). Míra postpolypektomického krvácení v běžné populaci je 1-2,5 %. Protože bylo zjištěno, že přemostění zvyšuje krvácení ve srovnání s žádným přemostěním v největší dostupné metaanalýze, předpokládají výzkumníci míru krvácení 4 % ve skupině přemosťujících látek. Velikost vzorku byla odhadnuta na základě komplikovaných četností opožděného krvácení během 2 týdnů po polypektomii a byla založena na detekci ekvivalence v proporcích na 5% hladině významnosti s mocninou 80 %, což poskytlo velikost vzorku 286 (143 každá skupina ).

Statistická analýza: Popisná statistika včetně 95% CI bude vypočítána pro všechny základní proměnné pomocí průměrů, mediánů, SD a interkvartilních rozsahů pro spojité proměnné a četnosti a podíly pro diskrétní proměnné pro každé léčebné rameno. Pro primární výsledek, klinicky významné krvácení, budou léčebná ramena porovnána pomocí chí-kvadrát testu. Základní charakteristiky budou porovnány, a pokud budou identifikovány nějaké klinicky významné rozdíly, bude provedena logistická regresní analýza za účelem srovnání klinicky významného krvácení mezi dvěma léčebnými rameny s úpravou na tyto rozdíly. Stejná analýza bude provedena pro sekundární výsledky.

Etické otázky: Vyšetřovatel zajistí, aby tato studie byla provedena v souladu se zásadami pokynů „Helsinské deklarace“ a se zákony a předpisy státu Izrael.

Před účastí ve studii je nutné získat písemný informovaný souhlas.