Krwotok po resekcji małego polipa w okrężnicy u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo

Doustne leki przeciwzakrzepowe są powszechnie przepisywane pacjentom z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, przewlekłym migotaniem przedsionków, protezami zastawek serca itp. Ponieważ endoskopia przewodu pokarmowego jest często wymagana u tych pacjentów, należy wziąć pod uwagę pilność zabiegu, ryzyko krwawienia (związane zarówno z samą terapią przeciwzakrzepową, jak i rodzajem zabiegu endoskopowego) oraz ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych związane z przerwaniem leczenia przeciwzakrzepowego .Aktualne wytyczne ASGE stwierdzają, że aspiryna może być kontynuowana podczas wszystkich diagnostycznych i większości terapeutycznych procedur endoskopowych. Jeśli chodzi o doustne antykoagulanty (tj. warfaryna), rozróżnia się ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej (wysokie vs. niskie ryzyko zakrzepicy u pacjenta) oraz ryzyko krwawienia (wysokie vs. niskie ryzyko krwawienia podczas zabiegu). Wytyczne ASGE i ACCP sugerują przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego w okresie okołoendoskopowym u pacjentów z niskim ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych (załącznik I), a kontynuację leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z wysokim ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych. Przejście na LMWH, określane jako „terapia pomostowa”, jest sugerowane, gdy konieczne jest kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Istnieje jednak niewiele dowodów na poparcie takiego podejścia. Ponadto istnieje szereg potencjalnych wad terapii pomostowej heparyną w okresie okołozabiegowym. Takie podejście pochłania znaczne zasoby opieki zdrowotnej, wiąże się z krótkim okresem normalnej krzepliwości (jeśli nie nadkrzepliwości) z towarzyszącym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. Wreszcie, w niedawnym systematycznym przeglądzie 34 badań z udziałem pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo (z których 19 włączono do zabiegów endoskopowych) wykazano, że terapia pomostowa wiąże się ze zwiększonym odsetkiem krwawień ogólnych i poważnych oraz brakiem różnic w częstości zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z niestosowaniem leczenia pomostowego . Polipektomia jelita grubego jest uważana za zabieg obarczony dużym ryzykiem krwawienia. Zgłaszane ryzyko krwawienia związanego z polipektomią waha się w różnych raportach od zaledwie 0,3% do nawet 6,1%, średnio w większości badań 1-2,5%. do 2% pacjentów, już po kilku godzinach i dopiero po 29 dniach od zabiegu, choć najczęściej w dniach po zabiegu. Stwierdzono, że rozmiar polipa większy niż 1-2 cm wiąże się ze zwiększonym ryzykiem natychmiastowego i opóźnionego krwawienia po polipektomii. Na przykład krwawienie wystąpiło w ~1% polipektomii o średnicy < 1 cm i w 6,5% polipektomii o średnicy > 2 cm. Inne czynniki związane z ryzykiem krwawienia to wiek, umiejscowienie (kątnica ślepa i prawa okrężnica > reszta okrężnicy), układ sercowo-naczyniowy i współistniejące choroby nerek oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego dodatkowo zwiększa ryzyko krwawienia. W retrospektywnym badaniu z 2004 roku obejmującym 1657 pacjentów poddawanych polipektomii, częstość krwawień po zabiegu wynosiła 2,2% (86% natychmiastowych, 14% opóźnionych), a warfaryna była związana z ilorazem szans krwawienia wynoszącym 13,37. W przeciwieństwie do innych badań, wiek, wielkość i umiejscowienie polipa nie były związane z ryzykiem krwawienia. Z drugiej strony czasowe wstrzymanie leczenia przeciwzakrzepowego wiąże się, przynajmniej teoretycznie, z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wielkość tego ryzyka została zgłoszona jako niska (~ 0,7%) w 2 badaniach retrospektywnych i jednej metaanalizie, ale rzeczywiście pacjenci z grupy wysokiego ryzyka byli niedostatecznie reprezentowani. W rzeczywistości rzeczywiste ogólne wskaźniki (z pomostem i bez) okołooperacyjnych powikłań zakrzepowych są wyższe i wahają się od 0,9-1,8% , z odpowiednim odsetkiem krwawień wynoszącym 1,9%-2,7%. Jeśli chodzi o terapię pomostową, dowody pochodzą prawie wyłącznie z badań retrospektywnych. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​w porównaniu z brakiem leczenia przeciwkrzepliwego okołooperacyjna terapia pomostowa heparyną zwiększała ogólne ryzyko poważnego krwawienia bez istotnego zmniejszenia ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych. Później, prospektywne, randomizowane badanie porównujące terapię pomostową z kontynuacją warfaryny u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej poddawanych operacji defibrylatora lub stymulatora (z definicji procedura wysokiego ryzyka krwawienia) wykazało więcej poważnych krwawień w grupie leczonej pomostowo w porównaniu do kontynuacji warfaryny, bez różnicy w wynikach zakrzepowych. Poza wyżej wymienionym artykułem, o ile badacze wiedzą, żadne prospektywne badanie porównawcze nie porównywałoby leczenia pomostowego z kontynuacją warfaryny.

Polipy o średnicy do 1 cm zostały bezpiecznie usunięte u pacjentów leczonych warfaryną. W jednej retrospektywnej serii warfarynę odstawiono na 36 godzin przed kolonoskopią, aby uniknąć supraterapeutycznego INR. U 3 ze 123 pacjentów poddanych 225 polipektomii na warfarynie wystąpiło krwawienie, z których tylko jeden wymagał leczenia. Wszyscy chorzy byli leczeni profilaktycznie za pomocą klipsów.19 W niedawnym randomizowanym badaniu 70 pacjentów ze 159 polipami o średnicy do 1 cm przeszło polipektomię podczas przyjmowania warfaryny. Pacjentów przydzielono do usunięcia polipów techniką zimnej pułapki lub elektrokoagulacji. Natychmiastowe krwawienie wystąpiło u 10 z 70 pacjentów (14%) i było częstsze u pacjentów, którym usunięto polipy za pomocą elektrokoagulacji (23% vs 6%). W grupie zimnej nie wystąpiło opóźnione krwawienie, natomiast w grupie elektrokoagulacji 5 (14%) pacjentów wymagało hemostazy endoskopowej.

Ponieważ natychmiastowe krwawienie można skutecznie zatamować endoskopowo, badacze powinni zastanowić się, czy istnieje jakakolwiek potencjalna korzyść z mostkowania okołozabiegowego w zakresie zapobiegania opóźnionemu krwawieniu (występującemu podczas nakładania się warfaryny i LMWH lub po ponownym obciążeniu warfaryną).

Biorąc pod uwagę fakt, że w przesiewowej kolonoskopii wykryte zostaną polipy jelita grubego u około 25% pacjentów, a większość z nich ma średnicę < 20 mm, zasadnicze pytanie brzmi, czy badacze powinni nadal wybierać spośród dwóch tradycyjnych zasad: doradzać wszystkim naszych pacjentów, aby odstawili warfarynę przed kolonoskopią przesiewową, lub poddawali im leki przeciwzakrzepowe i przełożyli ich na terapeutyczną kolonoskopię w obliczu wykrycia polipów okrężnicy (podejście, które okazało się opłacalne w jednym badaniu porównującym te dwie polityki).

Badacze uważają, że lepsza może być trzecia opcja: leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną u pacjentów i wykonywanie polipektomii w przypadku polipów do 20 mm, przy jednoczesnym ponownym planowaniu pacjentów z większymi polipami.

Podsumowując, trzy najważniejsze wnioski płynące z danych przedstawionych we wstępie to:

1. Wykazano, że małe polipy można bezpiecznie usunąć pod warfaryną
2. Opóźnione krwawienie występuje po zakończeniu mostkowania
3. Terapia pomostowa jest prawdopodobnie związana ze zwiększonym krwawieniem, teoretycznie związana ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i jest logistycznie skomplikowana. Podsumowując, te podstawowe dane leżą u podstaw naszej logiki do przeprowadzenia prospektywnego badania porównującego częstość krwawień po polipektomii małych polipów u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe i pacjentów z mostkiem.

Hipoteza: U pacjentów z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych poddawanych planowej kolonoskopii strategia nieprzerwanej doustnej antykoagulacji doprowadzi do równoważnej częstości krwawień w porównaniu z konwencjonalną antykoagulacją pomostową.

Cele badania: Podstawowy cel badania: ocena bezpieczeństwa polipektomii podczas leczenia warfaryną w porównaniu z obecnie zalecaną terapią pomostową heparyną lub LMWH Projekt badania: Po podpisaniu świadomej zgody pacjenci przewlekle leczeni warfaryną spełniający kryteria włączenia i wyłączenia, którzy są zaplanowani na planowa kolonoskopia diagnostyczna zostanie losowo przydzielona do jednej z dwóch grup, z których pierwsza kontynuuje leczenie warfaryną jak zwykle, a druga zostaje przełączona na terapię pomostową LMWH zgodnie z zaleceniami wytycznych ACCP. INR będzie sprawdzane w dniu poprzedzającym kolonoskopię (dzień -1) w obu grupach. Ostatnia wartość CBC (z ostatnich 3 miesięcy) będzie służyć jako wartość bazowa. W przypadku braku - CBC zostanie wykonane w okresie rekrutacji. W dniu kolonoskopii (dzień 0) pacjenci z wartościami INR mieszczącymi się w zakresie terapeutycznym lub wartościami supraterapeutycznymi do 0,5 jednostki zostaną poddani kolonoskopii. W przypadku braku dostępnej wartości INR z dnia -1, ambulatoryjne wartości INR pacjenta z ostatnich trzech miesięcy zostaną przejrzane i jeśli >=80% wartości mieści się w oknie terapeutycznym, pacjent zostanie włączony. Dawka warfaryny w dniu 0 zostanie podana dopiero po okresie nadzoru po kolonoskopii. W przypadku, gdy INR był większy niż 0,5 powyżej zakresu terapeutycznego w dniu -1, terapia zostanie wznowiona w dniu 1. Jeśli chodzi o kolonoskopię, obie grupy zostaną zaplanowane na wczesny poranek i będą monitorowane pod kątem obserwacji klinicznej przez 6 godzin na oddziale endoskopii. Polipy do 10 mm (oszacowane techniką otwartego pęsety, rozpiętość pęsety = 8mm) będą usuwane metodami zimnymi lub gorącymi (zgodnie z preferencjami lekarza). Klipsy hemostatyczne zostaną zastosowane, jeśli zostanie to uznane za konieczne zgodnie z oceną lekarza wykonującego zabieg. W przypadku mnogich polipów ilość wykonanych polipektomii określa endoskopista. W przypadku polipów o wielkości > 10 mm kolonoskopia zostanie przełożona (ale małe polipy będą nadal usuwane podczas kolonoskopii wskaźnikowej). Po zabiegu pacjenci będą monitorowani przez 6 godzin na oddziale Endoskopii. Opóźnione krwawienie będzie monitorowane przez pacjenta w dziennym arkuszu kontrolnym. Ambulatoryjna morfologia zostanie wykonana tydzień po kolonoskopii. Śledczy wykonają telefony w celu obserwacji w dniu 5,10,14,30. Kontrola ambulatoryjna odbędzie się w dniu 30 ± 7 dni. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby skontaktować się z lekarzem prowadzącym w przypadku czarnych stolców lub BRBPR lub w inny sposób zgłosić się na SOR w przypadku jakiegokolwiek ciągłego krwawienia lub krwawienia postrzeganego przez pacjenta jako istotne lub rodzina.

Procedury badawcze: Wizyta rekrutacyjna w poradniach IG przeprowadzana co najmniej 1 tydzień przed kolonoskopią; Koordynator badania skontaktuje się z lekarzem POZ po podpisaniu świadomej zgody w celu wykonania niezbędnych badań krwi przed i po zabiegu. ; kolonoskopia (dzień 0); Okres obserwacji 14 dni za pośrednictwem rozmów telefonicznych i kart pacjentów; Wizyta kontrolna w dniu 30. Wielkość próby: Częstość krwawień po polipektomii u pacjenta otrzymującego doustny lek przeciwkrzepliwy, poddawanego polipektomii małych polipów na warfarynie wynosiła zaledwie 1% w ostatnich próbach (patrz tło). Częstość krwawień po polipektomii w populacji ogólnej wynosi 1-2,5%. Ponieważ w największej dostępnej metaanalizie wykazano, że pomostowanie zwiększa krwawienie w porównaniu z brakiem pomostowania, badacze zakładają, że odsetek krwawień w grupie pomostowej wynosi 4%. Wielkość próby oszacowano na podstawie skomplikowanych wskaźników opóźnionego krwawienia w ciągu 2 tygodni po polipektomii i oparto ją na wykryciu równoważności w proporcjach na 5% poziomie istotności z mocą 80%, uzyskując wielkość próby 286 (143 w każdej grupie). ) .

Analiza statystyczna: Statystyki opisowe obejmujące 95% CI zostaną obliczone dla wszystkich zmiennych wyjściowych przy użyciu średnich, median, SD i przedziałów międzykwartylowych dla zmiennych ciągłych oraz współczynników i proporcji dla zmiennych dyskretnych dla każdej grupy leczenia. W przypadku głównego wyniku, klinicznie istotnego krwawienia, grupy leczenia zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat. Porównana zostanie wyjściowa charakterystyka, a jeśli zostaną zidentyfikowane jakiekolwiek istotne klinicznie różnice, zostanie przeprowadzona analiza regresji logistycznej w celu porównania klinicznie istotnego krwawienia pomiędzy dwiema grupami leczenia, dostosowując się do tych różnic. Ta sama analiza zostanie zastosowana w przypadku wyników drugorzędnych.

Kwestie etyczne: Badacz zapewni, że to badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami zawartymi w wytycznych „Deklaracji Helsińskiej” oraz z przepisami ustawowymi i wykonawczymi państwa Izrael.

Przed wzięciem udziału w badaniu należy uzyskać pisemną świadomą zgodę.