항응고 환자에서 대장의 작은 폴립 절제술 후 출혈

경구용 항혈전제는 정맥 혈전색전증, 만성 심방세동, 인공심장판막 등이 있는 환자에게 흔히 처방된다. 이러한 환자들에게 종종 위장관 내시경 검사가 필요하므로 절차의 긴급성, 출혈 위험(항혈전 요법 자체 및 내시경 절차 유형과 관련됨) 및 항혈전 요법 중단과 관련된 혈전색전증의 위험을 고려해야 합니다. .현재 ASGE 지침에서는 모든 진단 및 대부분의 치료용 내시경 절차에 대해 아스피린을 계속 사용할 수 있다고 명시하고 있습니다. 경구용 항응고제(예. 와파린), 혈전색전증의 위험(환자의 혈전증 위험이 높음 대 낮음)과 출혈 위험(시술의 출혈 위험이 높음 대 낮음)으로 구분됩니다. ASGE 및 ACCP 가이드라인은 혈전색전증 위험이 낮은 환자(부록 I)의 경우 내시경 주기 동안 항응고제를 중단하고 혈전색전증 위험이 높은 환자의 경우 항응고제를 지속할 것을 제안합니다. 항응고 요법을 계속해야 하는 경우 "가교 요법"이라고 하는 LMWH로 전환하는 것이 좋습니다. 그러나 그러한 접근법을 뒷받침하는 증거는 거의 없습니다. 또한, 시술 전후 기간에 헤파린을 사용한 가교 요법에는 많은 잠재적인 단점이 있습니다. 이 접근법은 상당한 의료 자원을 소비하며, 혈전색전증의 위험과 관련된 짧은 기간의 정상 응고(과응고가 아닌 경우)를 포함합니다. 마지막으로, 항응고 환자에 대한 34건의 연구(이 중 19건은 내시경 절차에 등록됨)에 대한 최근의 체계적인 검토에서 가교 요법은 전체 출혈 및 주요 출혈의 증가율과 관련이 있고 가교를 사용하지 않는 것과 비교하여 혈전성 사건의 차이가 없는 것으로 나타났습니다. . 결장 용종 절제술은 출혈 위험이 높은 절차로 간주됩니다. 폴립절제술 관련 출혈의 보고된 위험은 최저 0.3%에서 최고 6.1%까지 다양하며, 대부분의 연구에서 평균 1-2.5%입니다. 환자의 최대 2%, 빠르면 몇 시간, 늦어도 시술 후 29일까지, 대부분 시술 후 며칠입니다. 용종 크기가 1-2cm보다 크면 즉시 및 지연된 용종절제술 후 출혈 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 출혈은 1cm 미만의 용종 절제술의 ~1% 및 2cm 이상의 용종 절제술의 6.5%에서 발생했습니다.출혈 위험과 관련된 다른 요인은 연령, 위치(맹장 및 오른쪽 결장 > 나머지 결장), 심혈관계 질환입니다. 신장 합병증, 항응고제 사용. 항응고제의 지속은 출혈 위험을 더욱 증가시킵니다. 폴립절제술을 받는 1657명의 환자에 대한 2004년 후향적 연구에서 시술 후 출혈률은 2.2%(직접 86%, 지연 14%)였으며, 와파린은 출혈에 대한 Odds ratio 13.37과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 다른 연구와 달리 폴립의 연령, 크기, 위치는 출혈 위험과 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 한편, 항응고 요법의 일시적 중단은 적어도 이론적으로는 혈전색전증 합병증의 위험과 관련이 있습니다. 2개의 후향적 연구와 1개의 메타 분석에서 그 위험의 크기가 낮은 것으로 보고되었지만(~0.7%), 고위험 환자는 과소 평가되었습니다. 사실, 수술 전후 혈전성 합병증의 실제 전체 비율(브리징 유무에 관계없이)은 더 높으며 범위는 0.9-1.8%입니다. , 해당 출혈률은 1.9%-2.7%입니다. 가교 요법에 대한 증거는 거의 후향적 연구에서만 나옵니다. 최근의 메타 분석에서는 항응고제를 사용하지 않는 경우와 비교하여 헤파린을 사용한 수술 전후 가교 요법이 혈전색전증 위험의 유의한 감소 없이 주요 출혈의 전반적인 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 나중에 제세동기 또는 심박조율기 수술(정의상 출혈 위험이 높은 절차)을 받는 중등도에서 높은 수준의 혈전색전증 위험이 있는 환자에서 가교 요법과 지속적인 와파린을 비교하는 전향적 무작위 연구에서 가교 그룹에서 더 많은 주요 출혈이 발견되었습니다. 혈전 결과에 차이가 없는 지속적인 와파린. 위에서 언급한 논문과는 별개로, 연구자들이 아는 한, 가교를 지속적인 와파린과 비교한 전향적 비교 연구는 없습니다.

직경 1cm까지의 용종은 와파린 요법을 받는 환자에게서 안전하게 제거되었습니다. 한 후향적 시리즈에서, 위 치료 INR을 피하기 위해 대장내시경 검사 36시간 전에 와파린을 중단했습니다. 와파린으로 225건의 폴립절제술을 받은 123명의 환자 중 3명이 출혈을 보였고 그 중 한 명만이 치료가 필요했습니다. 모든 환자는 예방 차원에서 클립으로 치료를 받았습니다.19 최근 무작위 시험에서 직경 1cm까지 총 159개의 용종을 가진 70명의 환자가 와파린을 복용하면서 용종 절제술을 받았습니다. 환자들은 콜드 올가미 기술 또는 전기 소작 중 하나로 폴립을 제거하도록 지정되었습니다. 즉각적인 출혈은 70명의 환자 중 10명(14%)에서 발생했으며 전기 소작을 사용하여 폴립을 제거한 환자에서 더 흔했습니다(23% 대 6%). 한랭군에서는 지연 출혈이 발생하지 않았지만 전기소작군에서는 5명(14%)의 환자가 내시경 지혈이 필요했습니다.

즉각적인 출혈은 내시경으로 효과적으로 관리할 수 있으므로 조사관은 지연 출혈(와파린-LMWH 중복 또는 와파린 재부하 후 발생)을 예방하는 측면에서 시술 전후 연결의 잠재적 이점이 있는지 질문해야 합니다.

대장내시경 검사에서 환자의 ~25%가 결장직장 용종을 가지고 있는 것으로 밝혀지고 이러한 용종의 대부분이 20mm 미만이라는 사실을 고려할 때 중요한 질문은 연구자가 두 가지 전통적인 정책 중에서 계속 선택해야 하는지 여부입니다. 우리 환자들은 결장 내시경 검사를 선별하기 전에 와파린을 중단하거나, 결장 용종 발견에 직면하여 항응고제를 유지하고 치료적 대장 내시경 검사 일정을 변경합니다(이 두 가지 정책을 비교한 한 연구에서 비용 효율적인 것으로 밝혀진 접근 방식).

조사관은 세 번째 옵션이 더 나을 수 있다고 생각합니다. 환자를 와파린으로 항응고 상태로 유지하고 최대 20mm의 폴립에 대해 폴립절제술을 수행하는 동시에 더 큰 폴립을 가진 환자의 일정을 재조정합니다.

요약하면, 이 서문에 제시된 데이터에서 가장 중요한 세 가지 결론은 다음과 같습니다.

1. 작은 폴립은 와파린으로 안전하게 제거되는 것으로 나타났습니다.
2. 가교 완료 후 지연 출혈 발생
3. 가교 요법은 아마도 출혈 증가와 관련이 있을 것이며, 이론적으로는 혈전색전증 위험 증가와 관련이 있으며 병리적으로 복잡합니다. 이러한 배경 데이터는 구강 항응고 환자와 가교 환자에서 작은 용종의 폴립절제술 후 출혈률을 비교하는 전향적 연구를 수행하는 논리의 기초가 됩니다.

가설:선택적 대장내시경 검사를 받는 혈전색전증의 위험이 중간에서 높은 환자에서 중단 없는 경구 항응고 전략은 기존의 가교 항응고와 비교하여 동일한 출혈률로 이어질 것입니다.

연구 목적: 1차 연구 목적: 현재 권장되는 헤파린 또는 LMWH 가교 요법과 비교하여 와파린 요법 하에서의 용종절제술의 안전성을 평가하기 위해 선택적 진단 대장내시경 검사는 두 그룹 중 하나에 무작위로 할당되며, 첫 번째 그룹은 평소와 같이 와파린 치료를 계속하고 두 번째 그룹은 ACCP 지침의 권장 사항에 따라 LMWH를 사용한 가교 요법으로 전환합니다. INR은 두 그룹 모두에서 대장내시경 검사 전날(-1일)에 확인됩니다. 가장 최근의 CBC 값(최근 3개월)이 기준 값으로 사용됩니다. 없는 경우 - CBC는 채용 기간 동안 수행됩니다. 대장내시경 당일(0일)에 INR 값이 치료범위 이내이거나 치료초과값이 0.5단위 이하인 환자는 대장내시경을 진행하게 됩니다. -1일부터 INR 값을 사용할 수 없는 경우 지난 3개월 동안의 환자 외래 INR 값을 검토하고 값의 >=80%가 치료 범위 내에 있는 경우 환자를 등록합니다. 0일째의 와파린 용량은 대장내시경 검사 후 감독 기간 후에만 복용합니다. INR이 -1일에 치료 범위보다 0.5 이상 높은 경우 치료는 1일에 재개됩니다. 대장 내시경 검사에 관해서는 두 그룹 모두 이른 아침으로 예정되어 있으며 내시경 장치에서 6시간 동안 임상 후속 조치를 위해 모니터링됩니다. 최대 10mm의 용종(오픈 겸자 기술을 사용하여 추정, 겸자 길이=8mm)은 냉간 또는 고온 방법(의사의 선호도에 따라)으로 제거됩니다. 수행 의사의 판단에 따라 필요하다고 판단되는 경우 지혈 클립을 적용합니다. 폴립이 여러 개인 경우 폴립 절제술의 수는 내시경 의사가 결정합니다. 10mm를 초과하는 폴립의 경우 대장내시경 검사 일정이 변경됩니다(단, 작은 폴립은 인덱스 대장내시경 중에 여전히 제거됨). 시술 후 환자는 내시경 장치에서 6시간 동안 모니터링됩니다. 지연된 출혈은 일일 후속 조치 시트에서 환자가 모니터링합니다. 외래 CBC는 대장내시경 검사 일주일 후에 실시됩니다. 조사관은 5,10,14,30일에 후속 조치를 위해 전화 통화를 할 것입니다. 외래 환자 클리닉 후속 조치는 30 ± 7일에 실시됩니다. 환자는 흑변 또는 BRBPR의 경우 조사 의사에게 연락하도록 지시받거나 지속적인 출혈 또는 환자가 중요하다고 인지하는 출혈의 경우 응급실로 와야 합니다. 가족.

연구 절차: 대장내시경 최소 1주 전에 GI 연구소 외래 진료소에 모집 방문; 환자의 주치의는 절차 전후에 필요한 혈액 검사를 수행하기 위해 정보에 입각한 동의서에 서명할 때 연구 코디네이터가 연락할 것입니다. ; 대장내시경(0일); 전화 통화 및 환자 시트를 통한 14일의 추적 기간; 30일째 임상 추적 방문 샘플 크기: 와파린으로 작은 용종의 용종 절제술을 받는 경구용 항응고 환자의 용종 절제술 후 출혈률은 다음과 같이 보고되었습니다. 최근 시험에서 1%로 낮음(배경 참조). 일반 인구에서 용종절제술 후 출혈의 비율은 1-2.5%입니다. 이용 가능한 가장 큰 메타 분석에서 가교가 가교가 없는 것에 비해 출혈을 증가시키는 것으로 밝혀졌기 때문에 연구자들은 가교 그룹에서 출혈률을 4%로 가정합니다. 표본 크기는 폴립절제술 후 2주 이내의 복잡한 지연 출혈률을 기반으로 추정되었으며 5% 유의 수준에서 80%의 검정력으로 비율의 동등성 검출을 기반으로 표본 크기는 286개(각 그룹 143개)로 산출되었습니다. ) .

통계 분석: 95% CI를 포함한 기술 통계는 연속 변수에 대한 평균, 중앙값, 표준 편차 및 사분위수 범위를 사용하여 모든 기본 변수에 대해 계산되고 각 치료 부문에 대한 이산 변수에 대한 비율 및 비율을 계산합니다. 1차 결과인 임상적으로 유의한 출혈의 경우 카이제곱 검정을 사용하여 치료군을 비교합니다. 기준선 특성을 비교하고, 임의의 임상적으로 유의한 차이가 확인되는 경우, 이러한 차이를 조정한 두 치료 아암 간의 임상적으로 유의한 출혈을 비교하기 위해 로지스틱 회귀 분석을 수행할 것입니다. 2차 결과에 대해서도 동일한 분석이 뒤따를 것입니다.

윤리적 문제: 조사관은 이 연구가 "헬싱키 선언" 지침의 원칙과 이스라엘 국가의 법률 및 규정에 따라 수행되도록 해야 합니다.

서면 동의서는 연구에 참여하기 전에 얻어야 합니다.