Vérzés kis polip reszekciót követően a vastagbélben antikoaguláns betegeknél

Orális antitrombotikus gyógyszereket általában vénás thromboemboliában, krónikus pitvarfibrillációban, szívbillentyű-protézisben szenvedő betegeknek írnak fel. Mivel ezeknél a betegeknél gyakran szükség van gasztrointesztinális endoszkópiára, figyelembe kell venni az eljárás sürgősségét, a vérzés kockázatát (mind magával az antitrombotikus terápiával, mind az endoszkópos eljárás típusával kapcsolatban), valamint az antitrombotikus terápia megszakításával összefüggő thromboemboliás események kockázatát. A jelenlegi ASGE irányelvek kimondják, hogy az aszpirin alkalmazása minden diagnosztikai és legtöbb terápiás endoszkópos eljárás során folytatható. Ami az orális antikoagulánsokat illeti (pl. warfarin), különbséget tesznek a thromboembolia kockázata (magas vs. alacsony páciens trombóziskockázata) és a vérzés kockázata (magas vs. alacsony vérzésveszély az eljárás során). Az ASGE és az ACCP irányelvek azt javasolják, hogy a periendoszkópos periódusban az antikoagulációt le kell állítani azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a thromboemboliás események kockázata (I. függelék), míg a véralvadásgátló kezelés folytatását azoknál a betegeknél, akiknél magas a thromboemboliás események kockázata. Az LMWH-ra való áttérés, amelyet "áthidaló terápiának" neveznek, akkor javasolt, ha az antikoaguláns kezelést folytatni kell. Azonban kevés bizonyíték támasztja alá ezt a megközelítést. Ezen túlmenően számos lehetséges hátránnyal járhat a heparinnal történő áthidaló terápia a periprocedurális időszakban. Ez a megközelítés jelentős egészségügyi erőforrásokat emészt fel, egy rövid ideig tartó normál koagulálhatóságot (ha nem hiperkoagulabilitást) foglal magában, amihez társul a thromboembolia kockázata. Végül, egy közelmúltbeli, 34 antikoaguláns betegek vizsgálatának szisztematikus áttekintésében (amelyek közül 19-en vettek részt endoszkópos eljárásokban) azt találták, hogy az áthidaló terápia a teljes és a súlyos vérzések megnövekedett arányával jár, és nincs különbség a thromboticus eseményekben az áthidaló kezelés hiányához képest. . A vastagbél polipektómiáját olyan eljárásnak tekintik, amely magas vérzési kockázattal jár. A polipektómiával összefüggő vérzés kockázata a különböző jelentések szerint 0,3%-tól egészen 6,1%-ig terjed, a legtöbb tanulmányban átlagosan 1-2,5% A vérzés lehet azonnali vagy késleltetett, az utóbbi valamivel gyakoribb, és előfordulhat a betegek legfeljebb 2%-a, már néhány órával és akár 29 nappal a beavatkozás után, bár többnyire a beavatkozás utáni napokban. Azt találták, hogy az 1-2 cm-nél nagyobb polipméret növeli a polipektómia utáni azonnali és késleltetett vérzés kockázatát. Például a vérzés az 1 cm-nél kisebb polipektómiák ~1%-ában, a 2 cm-nél nagyobb polipektómiák 6,5%-ában fordult elő. A vérzés kockázatával kapcsolatos további tényezők a következők: életkor, hely (vakbél és jobb vastagbél > maradék vastagbél), kardiovaszkuláris és a vese társbetegségei, valamint az antikoagulánsok alkalmazása. Az antikoaguláns kezelés folytatása tovább növeli a vérzés kockázatát. Egy 2004-es retrospektív vizsgálatban, amelyben 1657 polipectomián átesett beteg vett részt, a műtét utáni vérzés aránya 2,2% volt (86% azonnali, 14% késleltetett), és a warfarin 13,37-es esélyhányadossal társult. Más vizsgálatokkal ellentétben a polip kora, mérete és elhelyezkedése nem mutatott összefüggést a vérzés kockázatával. Másrészt az antikoaguláns kezelés ideiglenes felfüggesztése, legalábbis elméletileg, a tromboembóliás szövődmények kockázatával jár. A kockázat nagyságát alacsonynak (~ 0,7%) számolták be 2 retrospektív vizsgálatban és egy metaanalízisben, de bevallottan a magas kockázatú betegek alulreprezentáltak. Valójában a perioperatív trombotikus szövődmények tényleges általános aránya (áthidalással és anélkül) magasabb, és 0,9-1,8% között mozog. 1,9%-2,7%-os vérzési rátával. Ami a hídterápiát illeti, a bizonyítékok szinte kizárólag retrospektív vizsgálatokból származnak. A közelmúltban végzett metaanalízis kimutatta, hogy az antikoaguláns kezelés hiányához képest a perioperatív áthidaló terápia heparinnal növelte a súlyos vérzések általános kockázatát anélkül, hogy jelentősen csökkentené a thromboemboliás események kockázatát. Később egy prospektív, randomizált vizsgálat, amely az áthidaló terápiát a folyamatos warfarinnal hasonlította össze közepestől magas kockázatú thromboemboliás betegeknél, akik defibrillátoros vagy pacemaker műtéten estek át (a definíció szerint magas vérzési kockázatú eljárás), több súlyos vérzést talált az áthidaló csoportban, mint összehasonlítva. a folyamatos warfarinra, a thromboticus kimenetelében nem volt különbség. A fent említett íráson kívül, amennyire a vizsgálók tudják, egyetlen összehasonlító prospektív vizsgálat sem hasonlította össze a hídkezelést a folyamatos warfarinnal.

A legfeljebb 1 cm átmérőjű polipokat biztonságosan eltávolították warfarinterápiában részesülő betegeknél. Az egyik retrospektív sorozatban a warfarin adását 36 órával a kolonoszkópia előtt abbahagyták, hogy elkerüljék a szupraterápiás INR-t. A warfarinnal 225 polipektómián átesett 123 beteg közül 3-nak volt vérzése, amelyek közül csak egy igényelt kezelést. Minden beteget profilaktikusan klipekkel kezeltek.19 Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálatban 70, összesen 159, legfeljebb 1 cm átmérőjű polipban szenvedő betegnél végeztek polipektómiát warfarin szedése közben. A betegek polipjaikat hideg pergő technikával vagy elektrokauterrel távolították el. Azonnali vérzés 70 betegből 10-nél (14%) fordult elő, és gyakrabban fordult elő azoknál a betegeknél, akiknél elektrokauterrel eltávolították a polipokat (23% vs 6%). A hideg csoportban nem fordult elő késleltetett vérzés, míg az elektrokauteres csoportban 5 (14%) betegnek volt szüksége endoszkópos vérzéscsillapításra.

Mivel az azonnali vérzés endoszkóposan hatékonyan kezelhető, a vizsgálóknak meg kell kérdezniük, hogy van-e bármilyen potenciális előnye a periprocedurális áthidalásnak a késleltetett vérzés megelőzésében (a warfarin-LMWH átfedés során vagy warfarin újratöltést követően).

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a kolonoszkópia szűrése során a betegek kb. 25%-ánál találnak kolorektális polipokat, és ezeknek a polipoknak a többsége 20 mm-nél kisebb, kardinális kérdés, hogy a vizsgálóknak továbbra is választaniuk kell-e a két hagyományos módszer közül: tanácsot mindenkinek. betegeinket, hogy hagyják abba a warfarin szedését a kolonoszkópia szűrése előtt, vagy tartsák őket véralvadásgátló kezelésben, és a vastagbélpolipok felfedezése esetén átütemezzék őket egy terápiás kolonoszkópiára (ez a megközelítés költséghatékonynak bizonyult egy e két irányelvet összehasonlító tanulmányban).

A kutatók úgy vélik, hogy a harmadik lehetőség jobb lehet: a betegeket warfarinnal véralvadásgátló kezelésben tartani, és polipektómiát végezni legfeljebb 20 mm-es polipoknál, míg a nagyobb polipokkal rendelkező betegek átütemezését.

Összefoglalva, a bevezetőben bemutatott adatokból a három legfontosabb következtetés a következő:

1. Kimutatták, hogy a kis polipokat biztonságosan eltávolították Warfarin alatt
2. Az áthidalás befejezése után késleltetett vérzés lép fel
3. Az áthidaló terápia valószínűleg összefüggésben áll a fokozott vérzéssel, elméletileg a megnövekedett thromboemboliás kockázattal és logisztikailag összetett. Összességében ezek a háttéradatok alátámasztják azt a logikánkat, hogy prospektív vizsgálatot végezzünk, amely összehasonlítja a vérzések arányát a kis polipok polipektómiája után orálisan antikoagulált és áthidalt betegekben.

Hipotézis: Azoknál a betegeknél, akiknél mérsékelt vagy magas a thromboemboliás események kockázata, és akik elektív kolonoszkópián esnek át, a megszakítás nélküli orális antikoaguláns kezelés a hagyományos áthidaló antikoagulációval azonos vérzési arányhoz vezet.

Vizsgálat céljai: Elsődleges vizsgálat Célkitűzés: a warfarin-terápia alatt végzett polipektómia biztonságosságának értékelése a jelenleg javasolt heparinnal vagy LMWH-val végzett áthidaló terápiához képest. Vizsgálati terv: A tájékozott beleegyezés aláírását követően a krónikus warfarin-terápiában részesülő betegek megfelelnek a felvételi és kizárási kritériumoknak. Az elektív diagnosztikus kolonoszkópia véletlenszerűen kerül besorolásra a két csoport egyikébe, amelyek közül az első a szokásos módon folytatja a warfarin-kezelést, míg a második az ACCP-irányelvek ajánlásainak megfelelően LMWH-val történő áthidaló terápiára vált át. Az INR-t a kolonoszkópia előtti napon (-1. nap) ellenőrizzük mindkét csoportban. A legutóbbi CBC érték (az elmúlt 3 hónapból) szolgál alapértékként. Ha nem elérhető - a CBC-t a toborzási időszak alatt végzik. A kolonoszkópia napján (0. nap) a terápiás tartományon belüli vagy legfeljebb 0,5 egység szupraterápiás INR-értékkel rendelkező betegek kolonoszkópiát végeznek. Abban az esetben, ha az -1. naptól nem áll rendelkezésre INR-érték, akkor a beteg elmúlt három hónap ambuláns INR-értékeit felülvizsgálják, és a beteget bevonják, ha az értékek >=80%-a a terápiás ablakon belül volt. A warfarin adagot a 0. napon csak a kolonoszkópia utáni felügyeleti időszakot követően veszik be. Ha az INR több mint 0,5-tel a terápiás tartomány felett volt a -1. napon, a kezelés az 1. napon folytatódik. Ami a kolonoszkópiát illeti, mindkét csoportot kora reggelre ütemezzük, és 6 órán keresztül az endoszkópos osztályon klinikai követés céljából megfigyeljük. A 10 mm-es polipokat (a becslések szerint nyitott csipeszes technikával, csipesz fesztávolsága = 8 mm) hideg vagy meleg módszerrel távolítják el (az orvos preferenciái szerint). Vérzéscsillapító klipeket alkalmazunk , ha a kezelőorvos döntése szerint szükséges . Több polip esetén az elvégzett polipektómiák számát az endoszkópos szakorvos határozza meg. A 10 mm-nél nagyobb polipoknál a kolonoszkópia átütemezésre kerül (de a kis polipokat továbbra is eltávolítják az indexes kolonoszkópia során). Az eljárást követően a betegeket 6 órán keresztül az endoszkópos osztályon figyelik. A késleltetett vérzést a páciens napi nyomon követési lapon követi nyomon. Az ambuláns CBC-t egy héttel a kolonoszkópia után végezzük. A nyomozók az 5., 10., 14. és 30. napon telefonhívást kezdeményeznek. A járóbeteg-klinikai nyomon követés a 30. ± 7. napon történik. A betegeket arra utasítják, hogy fekete széklet vagy BRBPR esetén forduljanak a vizsgáló orvoshoz, vagy egyéb módon menjenek sürgősségire, ha folyamatos vagy a beteg által jelentősnek ítélt vérzés. család.

Vizsgálati eljárások: Toborzási látogatás a GI Intézet járóbeteg klinikáin legalább 1 héttel a kolonoszkópia előtt; A beteg alapellátó orvosát a tájékozott hozzájárulás aláírásakor felveszi a kapcsolatot a vizsgálati koordinátorral, hogy elvégezze a szükséges vérvizsgálatot a beavatkozás előtt és után. ; kolonoszkópia (0. nap); 14 napos nyomon követési időszak telefonhívások és beteglapok útján; Klinikai nyomon követési látogatás a 30. napon Mintaméret: A véralvadás utáni vérzési arány orálisan antikoagulált betegeknél, akiknél a kis polipok polipektómiája Warfarinnal történt, a következő volt. alacsony, 1% a legutóbbi vizsgálatok során (lásd a hátteret). A polipektómia utáni vérzések aránya az általános populációban 1-2,5%. Mivel a rendelkezésre álló legnagyobb metaanalízis szerint az áthidalás növeli a vérzést az áthidalás hiányához képest, a vizsgálók 4%-os vérzési arányt feltételeznek az áthidaló csoportban. A minta méretét a polipektómia utáni 2 héten belüli késleltetett vérzés bonyolult aránya alapján becsülték meg, és az arányok ekvivalenciájának kimutatásán alapult 5%-os szignifikanciaszinten 80%-os erővel, így a minta mérete 286 (143 minden csoportban). ) .

Statisztikai elemzés: A 95%-os CI-t tartalmazó leíró statisztikákat az összes alapváltozóra számítják ki, a folytonos változókra vonatkozó átlagok, mediánok, SD-k és interkvartilis tartományok, valamint az egyes kezelési ágak diszkrét változóihoz tartozó arányok és arányok felhasználásával. Az elsődleges eredmény, a klinikailag szignifikáns vérzés esetében a kezelési ágakat chi-négyzet teszttel hasonlítják össze. Összehasonlítják a kiindulási jellemzőket, és ha bármilyen klinikailag szignifikáns különbséget azonosítanak, logisztikus regressziós elemzést végeznek a két kezelési kar közötti klinikailag szignifikáns vérzés összehasonlítására, ezekhez a különbségekhez igazítva. Ugyanezt az elemzést fogják követni a másodlagos eredmények esetében is.

Etikai kérdések: A vizsgáló gondoskodik arról, hogy ezt a vizsgálatot a „Helsinki Nyilatkozat” irányelveinek és Izrael állam törvényeinek és rendeleteinek megfelelően hajtsák végre.

A vizsgálatban való részvétel előtt írásbeli beleegyezést kell kérni.