Hémorragie après résection de petits polypes dans le côlon chez des patients sous anticoagulation

Les médicaments anti-thrombotiques oraux sont couramment prescrits aux patients atteints de thromboembolie veineuse, de fibrillation auriculaire chronique, de prothèses valvulaires cardiaques, etc. Comme l'endoscopie gastro-intestinale est souvent nécessaire chez ces patients, il faut tenir compte de l'urgence de la procédure, du risque de saignement (lié à la fois au traitement antithrombotique lui-même et au type de procédure endoscopique) et au risque d'événements thromboemboliques liés à l'interruption du traitement antithrombotique. Les directives actuelles de l'ASGE stipulent que l'aspirine peut être poursuivie pour toutes les procédures endoscopiques diagnostiques et la plupart des procédures thérapeutiques. Quant aux anticoagulants oraux (ex. warfarine), une distinction est faite en fonction du risque thromboembolique (risque de thrombose élevé ou faible du patient) et du risque de saignement (risque hémorragique élevé ou faible de la procédure). Les recommandations de l'ASGE et de l'ACCP suggèrent d'arrêter l'anticoagulation pendant la période périendoscopique chez les patients à faible risque d'événements thromboemboliques (annexe I), tout en poursuivant l'anticoagulation chez les patients à haut risque d'événements thromboemboliques. Le passage à l'HBPM, appelé « traitement relais », est suggéré lorsque l'anticoagulation doit être poursuivie. Cependant, il existe peu de preuves à l'appui d'une telle approche. En outre, il existe un certain nombre d'inconvénients potentiels à la thérapie de transition avec l'héparine dans la période péri-procédurale. Cette approche est consommatrice de ressources sanitaires considérables, implique une courte période de coagulabilité normale (voire d'hypercoagulabilité) avec un risque associé de thromboembolie. Enfin, dans une revue systématique récente de 34 études portant sur des patients sous anticoagulation (dont 19 inscrits à des procédures endoscopiques), la thérapie de transition s'est avérée associée à des taux accrus d'hémorragies globales et majeures, et aucune différence dans les événements thrombotiques, par rapport à l'absence de transition . La polypectomie colique est considérée comme une intervention à haut risque hémorragique. Le risque rapporté de saignement lié à la polypectomie varie dans divers rapports d'un minimum de 0,3 % à un maximum de 6,1 %, avec une moyenne dans la plupart des études de 1 à 2,5 %. Le saignement peut être immédiat ou retardé, ce dernier étant un peu plus fréquent. jusqu'à 2 % des patients, dès quelques heures et jusqu'à 29 jours après l'intervention, mais surtout dans les jours suivant l'intervention. Une taille de polype supérieure à 1-2 cm s'est avérée associée à un risque accru de saignement post-polypectomie immédiat et retardé. Par exemple, des saignements sont survenus dans environ 1 % des polypectomies < 1 cm et dans 6,5 % des polypectomies > 2 cm. D'autres facteurs associés au risque de saignement sont l'âge, la localisation (cæcal et côlon droit > reste du côlon), les facteurs cardiovasculaires et les comorbidités rénales, et l'utilisation de l'anticoagulation. La poursuite de l'anticoagulation augmente encore le risque de saignement. Dans une étude rétrospective de 2004 portant sur 1657 patients subissant une polypectomie, le taux de saignement post-opératoire était de 2,2 % (86 % immédiat, 14 % retardé) et la warfarine s'est avérée associée à un rapport de cotes de 13,37 pour le saignement. Contrairement à d'autres études, l'âge, la taille et l'emplacement du polype n'ont pas été associés au risque de saignement. En revanche, l'arrêt temporaire du traitement anticoagulant est associé, au moins théoriquement, à un risque de complications thromboemboliques. L'ampleur de ce risque a été signalée comme étant faible (~ 0,7 %) dans 2 études rétrospectives et une méta-analyse, mais il est vrai que les patients à haut risque étaient sous-représentés. En fait, les taux globaux réels (avec et sans pontage) de complications thrombotiques périopératoires sont plus élevés et varient de 0,9 à 1,8 %. , avec un taux de saignement correspondant de 1,9 % à 2,7 %. En ce qui concerne le traitement de transition, les preuves proviennent presque exclusivement d'études rétrospectives. Une méta-analyse récente a montré que, par rapport à l'absence d'anticoagulation, le traitement de pont périopératoire par héparine augmentait le risque global d'hémorragie majeure sans diminution significative du risque d'événements thromboemboliques. Plus tard, une étude prospective randomisée comparant le traitement de transition à la warfarine continue chez des patients présentant un risque modéré à élevé de thromboembolie subissant une chirurgie de défibrillation ou de stimulation cardiaque (une procédure à haut risque de saignement par définition) a trouvé plus de saignements majeurs dans le groupe de pontage par rapport à la poursuite de la warfarine, sans différence dans l'issue thrombotique. En dehors de l'article mentionné ci-dessus, à la connaissance des investigateurs, aucune étude prospective comparative n'a comparé le pontage à la poursuite de la warfarine.

Des polypes jusqu'à 1 cm de diamètre ont été retirés en toute sécurité chez des patients sous warfarine. Dans une série rétrospective, la warfarine a été interrompue 36 heures avant la coloscopie pour éviter un INR supra thérapeutique. 3 des 123 patients qui ont subi 225 polypectomies sous warfarine ont eu des saignements, dont un seul a nécessité un traitement. Tous les patients ont été traités de manière prophylactique avec des clips.19 Dans un récent essai randomisé, 70 patients avec un total de 159 polypes jusqu'à 1 cm de diamètre ont subi une polypectomie tout en prenant de la warfarine. Les patients devaient se faire retirer leurs polypes soit par une technique de collet froid, soit par électrocoagulation. Des saignements immédiats sont survenus chez 10 des 70 patients (14 %) et étaient plus fréquents chez les patients dont les polypes avaient été retirés par électrocoagulation (23 % contre 6 %). Aucun saignement retardé n'est survenu dans le groupe froid alors que 5 patients (14 %) ont nécessité une hémostase endoscopique dans le groupe électrocoagulation.

Étant donné que les saignements immédiats peuvent être efficacement gérés par endoscopie, les investigateurs doivent se demander s'il existe un bénéfice potentiel du pontage périprocédural en termes de prévention des saignements retardés (survenant lors du chevauchement warfarine-HBPM ou après un rechargement de warfarine).

Considérant le fait que ~ 25 % des patients présenteront des polypes colorectaux lors d'une coloscopie de dépistage et que la majorité de ces polypes mesurent moins de 20 mm, une question essentielle est de savoir si les enquêteurs doivent continuer à choisir entre les deux politiques traditionnelles : conseiller à tous à nos patients d'arrêter la warfarine avant les coloscopies de dépistage, ou de les maintenir sous anticoagulation et de les reporter à une coloscopie thérapeutique face à la découverte de polypes coliques (une approche qui s'est avérée rentable dans une étude comparant ces deux politiques).

Les chercheurs pensent qu'une troisième option pourrait être meilleure : maintenir les patients sous anticoagulation avec de la warfarine et effectuer des polypectomies pour les polypes jusqu'à 20 mm, tout en reprogrammant les patients avec des polypes plus gros.

Pour résumer, les trois conclusions les plus importantes tirées des données présentées dans cette introduction sont :

1. Il a été démontré que les petits polypes étaient éliminés en toute sécurité sous warfarine
2. Un saignement retardé se produit après la fin du pontage
3. La thérapie de transition est probablement liée à une augmentation des saignements, théoriquement liée à un risque thromboembolique accru et est complexe sur le plan logistique. Ensemble, ces données de base sous-tendent notre logique pour réaliser une étude prospective comparant les taux de saignement après polypectomies de petits polypes chez des patients sous anticoagulation orale par rapport à des patients pontés.

Hypothèse : Chez les patients présentant un risque modéré à élevé d'événements thromboemboliques subissant une coloscopie élective, une stratégie d'anticoagulation orale ininterrompue conduira à des taux de saignement équivalents par rapport à l'anticoagulation de pont conventionnelle.

Objectifs de l'étude : Objectif principal de l'étude : évaluer l'innocuité de la polypectomie sous traitement par warfarine par rapport au traitement relais actuellement recommandé par l'héparine ou l'HBPM. une coloscopie diagnostique élective sera assignée au hasard à l'un des deux groupes, le premier poursuivant le traitement à la warfarine comme d'habitude tandis que le second passe à un traitement de transition avec HBPM conformément aux recommandations des directives de l'ACCP. L'INR sera contrôlé la veille de la coloscopie (jour -1) dans les deux groupes. La valeur CBC la plus récente (des 3 derniers mois) servira de valeur de référence. Si non disponible - CBC sera fait pendant la période de recrutement. Le jour de la coloscopie (jour 0), les patients dont les valeurs d'INR se situent dans la plage thérapeutique ou une valeur suprathérapeutique allant jusqu'à 0,5 unité subiront une coloscopie. Si aucune valeur d'INR à partir du jour -1 n'est disponible, les valeurs d'INR ambulatoires du patient des trois derniers mois seront examinées et le patient sera inscrit si >= 80 % des valeurs se trouvaient dans la fenêtre thérapeutique. La dose de warfarine au jour 0 ne sera prise qu'après la période de surveillance après la coloscopie. Dans le cas où l'INR était supérieur de plus de 0,5 au-dessus de la plage thérapeutique au jour -1, le traitement sera repris au jour 1. En ce qui concerne la coloscopie, les deux groupes seront programmés tôt le matin et seront surveillés pour un suivi clinique pendant 6 heures à l'unité d'endoscopie. Les polypes jusqu'à 10 mm (estimés à l'aide de la technique de la pince ouverte, envergure de la pince = 8 mm) seront retirés par des méthodes froides ou chaudes (selon les préférences du médecin). Des clips hémostatiques seront appliqués si cela est jugé nécessaire selon le jugement du médecin traitant. En cas de polypes multiples, le nombre de polypectomies effectuées sera déterminé par l'endoscopiste. Pour les polypes mesurant > 10 mm, la coloscopie sera reportée (mais les petits polypes seront quand même retirés lors de la coloscopie d'index). Suite à la procédure, les patients seront surveillés pendant 6 heures à l'unité d'endoscopie. Les saignements retardés seront suivis par le patient sur une fiche de suivi quotidien. La FSC ambulatoire sera effectuée une semaine après la coloscopie. Les enquêteurs passeront des appels téléphoniques pour un suivi aux jours 5, 10, 14, 30. Le suivi en clinique externe aura lieu le jour 30 ± 7 jours. Les patients seront invités à contacter le médecin investigateur en cas de selles noires ou de BRBPR ou à se rendre aux urgences en cas de saignement continu ou de saignement perçu comme important par le patient ou famille.

Procédures de l'étude : visite de recrutement dans les cliniques externes de l'institut GI effectuée au moins 1 semaine avant la coloscopie ; le médecin de premier recours du patient sera contacté par le coordinateur de l'étude lors de la signature du consentement éclairé, afin d'effectuer les tests sanguins nécessaires avant et après la procédure. ; coloscopie (jour 0) ; période de suivi de 14 jours via des appels téléphoniques et des fiches patient ; visite de suivi clinique au jour 30 faible à 1 % dans les essais récents (voir contexte). Le taux de saignement post-polypectomie dans la population générale est de 1 à 2,5 %. Comme il a été constaté que le pontage augmentait les saignements par rapport à l'absence de pontage dans la plus grande méta-analyse disponible, les enquêteurs supposent un taux de saignement de 4 % dans le groupe de pontage. La taille de l'échantillon a été estimée sur la base des taux compliqués de saignements retardés dans les 2 semaines suivant la polypectomie et sur la détection d'une équivalence dans les proportions au seuil de signification de 5 % avec une puissance de 80 %, ce qui a donné une taille d'échantillon de 286 (143 groupes ).

Analyse statistique : des statistiques descriptives comprenant des IC à 95 % seront calculées pour toutes les variables de base en utilisant les moyennes, les médianes, les SD et les intervalles interquartiles pour les variables continues et les taux et proportions pour les variables discrètes pour chaque bras de traitement. Pour le résultat principal, saignement cliniquement significatif, les bras de traitement seront comparés à l'aide du test du chi carré. Les caractéristiques de base seront comparées et, si des différences cliniquement significatives sont identifiées, une analyse de régression logistique sera effectuée pour comparer les saignements cliniquement significatifs entre les deux bras de traitement en ajustant ces différences. La même analyse sera suivie pour les résultats secondaires.

Questions éthiques : l'investigateur s'assurera que cette étude est menée conformément aux principes des lignes directrices de la « Déclaration d'Helsinki » et aux lois et règlements de l'État d'Israël.

Un consentement éclairé écrit doit être obtenu avant la participation à l'étude.